【8月12日直播预告】神经介入病例讨论第二十期：从急诊取栓到慢闭开通

急诊动脉取栓与慢性颈内动脉闭塞开通探讨

• 患者：男性，60岁
• 主诉：左侧肢体活动不灵、言语不清8小时
• 既往史：高血压病史10余年。
• 查体：GCS14分（E3V5M6），NIHSS10分。轻度构音障碍，左侧鼻唇沟对称，口角向右侧歪斜，张口伸舌偏左。左侧肢体肌力2级，左下肢巴氏征阳性。余神经系统查体未见明显异常。

• 急诊取栓过程简述：患者入院8小时前(约06:00)无明显诱因突发左侧肢体活动不灵、言语不清，送入当地医院急查头颅平扫CT排外脑出血，考虑急性脑梗死，予以静脉溶栓治疗后病情无改善，后于14:00转诊至我科，复查头颅平扫CT未见脑出血及确切急性脑梗死灶，予以安排急诊取栓，15:45股动脉穿刺成功，15:49确认右侧大脑中动脉闭塞，17:15血管再通。

入我院术前头颅CT平扫

主动脉弓上造影示

右侧大脑中动脉闭塞

右侧颈内动脉造影示右侧大脑中动脉起始部闭塞，右侧大脑前动脉向右侧大脑中动脉供血区代偿供血，代偿尚可

右侧颈内动脉造影示右侧大脑中动脉起始部闭塞，右侧大脑前动脉向右侧大脑中动脉供血区代偿供血，代偿尚可

右侧颈内动脉造影示右侧大脑中动脉起始部闭塞，存在“矛头征”，结合患者既往仅高血压病史，考虑颅内动脉粥样硬化狭窄相关的大血管闭塞，拟用BASIS技术取栓

GMAX长鞘置入右侧颈内动脉颈段，Tethys AS血栓抽吸导管暂置入至右侧颈内动脉海绵窦段

Headway  17 Advanced soft微导管在Synchro-14微导丝引导下小心通过右侧大脑中动脉M1闭塞段至上干远端，微导管造影示远端通畅

通过Headway  17 Advanced soft微导管释放4.0mm*30mm的Syphonet取栓支架至右侧大脑中动脉闭塞段远端

撤出微导管，通过Syphonet取栓支架输送导丝送入1.5mm*12mm的SacSpeed球囊扩张导管至狭窄段

充盈球囊扩张狭窄段后，球囊泄压，前进Tethys AS血栓抽吸导管至狭窄部位，撤出球囊并支架取栓

支架取栓同时保持Tethys AS血栓抽吸导管负压抽吸， Syphonet取栓支架取出血栓1块，血栓抽吸导管未抽出血栓，“冒烟”示右侧大脑中动脉M1段再通

右侧颈内动脉造影示右侧大脑中动脉M1段再通，mTICI分级：3级。

术中Syphonet取栓支架取出的血栓

术后即刻复查头颅平扫CT示未见颅内出血

术后2天复查颅脑MR+MRA示右侧基底节区少许梗死灶；右侧大脑中动脉M1段通畅

术后2天复查颅脑MR+MRA示右侧基底节区少许梗死灶；右侧大脑中动脉M1段通畅

出院情况

患者术后7天出院，出院时患者左侧肢体肌力改善至4级，言语不清明显改善，左侧面瘫同前。

• 患者：男性，47岁

• 主诉：左眼视力进行性下降15天

• 既往史：既往无特殊病史。吸烟35年，约每日20支。

• 查体：GCS15分，神清，对答切题，双侧瞳孔（左5mm/右2.5mm），左侧瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在，右侧瞳孔对光反射存在。左眼视力无光感，右眼视力粗测正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级。余神经系统查体未见异常。
  

• 辅助检查：我院头颈部CTA示左侧颈内动脉闭塞。

• 病概：患者于15天前无明显诱因突发左眼视物模糊，伴头昏，当地医院就诊后左眼视力仍进行性下降，后以“左侧视网膜中央动脉阻塞”转诊至我院眼科，予以完善头颈部CTA示“左侧颈内动脉闭塞”，经我科会诊后转至我科安排手术治疗。

• 诊断：

  1、左侧颈内动脉闭塞                

  2、左侧视网膜中央动脉阻塞

  3、左眼失明           

入院头颅平扫CT

入院头颈部CTA

入院颅脑MRI+DWI示左侧额叶、半卵圆中心急性腔隙性脑梗死

入院颅脑DWI+Flair示左侧额叶、半卵圆中心急性腔隙性脑梗死

入院高清血管壁成像示左侧颈内动脉C1段起始部不稳定斑块，伴斑块内出血，其远端管腔闭塞，闭塞血管壁见多发偏心性不稳定斑块形成，闭塞血管内血栓形成

术前药物准备

• 阿司匹林肠溶片，100mg，Qd（3天）

• 硫酸氢氯吡格雷片，75mg，Qd（3天）

• 阿托伐他汀钙片，20mg，Qd（3天）

手术方案

全麻下行左侧颈内动脉闭塞开通术

手术指征

• 存在与左侧颈内动脉闭塞相关的缺血性卒中

• 左侧颈内动脉闭塞时间尚短

• CTA及高清血管壁成像示：左侧颈内动脉颈段至眼动脉段闭塞，闭塞节段内血栓形成；前交通动脉及后交通动脉开放，可代偿供血至左侧大脑半球，术后再灌注出血风险相对低

• 左侧颈内动脉闭塞近端有残端，开通可能性大

• 患者无严重神经功能障碍和大面积脑梗死

• 患者及其家属手术意愿强烈；无手术禁忌症

手术风险

• 血管损伤导致血管夹层形成、血管闭塞或出血

• 栓子或斑块脱落导致脑梗死

• 出现高灌注综合征

• 急性支架内血栓形成

• 穿支动脉闭塞

术中涉及器械

• 90cm鹤泰长鞘、5F的125cm多功能造影管

• 6F的115cmNavien中间导管

• Synchro-14微导丝、Traxcess-14微导丝

• Transend交换导丝

• SL-10微导管、Echelon-10微导管

• 2.5mm×9mm及3.0mm×15mm的Gateway球囊

• 4.5mm×30mm的NeuroformEZ颅内支架

• 4.5mm×22mm的Enterprise颅内支架
  

手术过程及术后6个月复查情况

术中DSA示左侧颈内动脉颈段至眼动脉段闭塞，前交通动脉及后交通动脉开放，可代偿供血至左侧大脑半球

术中DSA

① 90cm的长鞘置入至左侧颈总动脉末端，6F的中间管置入至颈内动脉起始部；泥鳅导丝引导125cm多功能造影管试探性通过颈内动脉颈段起始部；再用6F的中间管负压抽吸出少量陈旧性血栓

② 微导丝引导微导管超选至颈内动脉海绵窦段

③ 微导管在微导丝引导下反复尝试难以通过颈内动脉海绵窦段至眼动脉段

④ 更换微导管、微导丝，调整微导管塑形，反复尝试后，最终微导管在微导丝引导下超选至大脑中动脉；微导管减影确认真腔

⑤ 置入交换导丝，拟予以球囊扩张狭窄病变

⑥ 2.5mm×9mm的球囊由远及近依次扩张狭窄部位

术中DSA

⑦3mm×15mm的球囊再次扩张颈内动脉眼动脉段狭窄后狭窄有所改善

⑧ 置入4.5mm×30mm颅内支架（EZ）覆盖颈内动脉眼动脉段及海绵窦段

⑨ 置入4.5mm×22mm颅内支架（EP）衔接前一枚支架覆盖颈内动脉海绵窦段及岩骨段

术后DSA

术后即刻头颅CT未见出血灶

术后3天头颅CT未见出血灶

术后6个月复查DSA

急诊取栓讨论：

1、术中如何识别颅内动脉粥样硬化狭窄相关的大血管闭塞（ICAS-LVO）？

2、中血管闭塞/远端血管闭塞（MeVO/DVO）的血管内治疗策略？

3、请谈谈对大面积脑梗死急诊取栓的看法？

4、颅内动脉支架置入术后双抗患者，若术后并发双下肢深静脉血栓或肺栓塞，如何使用抗聚药物？

颈内动脉慢性闭塞开通讨论:

1、如何筛选颈内动脉慢性闭塞介入开通病例？（相关检查、手术时机等）

2、颈内动脉慢性闭塞开通术中是否需常规抽吸取栓？

3、有哪些降低血栓逃逸的方法？（BGC?   COSIS技术？）

4、对于开通后的动脉夹层，即刻覆盖支架还是择期处理？

5、术中球囊及支架选择技巧？

6、术后管理？

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颈内动脉开通-1例不全的BASIS技术体验

讨论专家

霍晓川团队 谷震团队 范进团队