要让老百姓在基层看病更有保障，医保以覆盖县级医院为龙头的基层医疗机构是关键，只有二者高质量协同发展，才能让群众就近享有预防、治疗、康复、健康促进等健康服务。近几年，各地都在不断探索医保、基层医院协同发展的办法。近期，湖南省医保局联合省财政厅、省卫健委等部门印发了《湖南省紧密型县域医疗卫生共同体医保支付方式改革实施意见（试行）》（简称《意见》），提出判定为紧密型且实质运行的医共体，实行医保总额付费管理，并从多个方面推进紧密型县域医共体医保支付方式改革。
一是紧密型县域医共体实行医保总额付费管理。被判定为“紧密型”且实质运行的医共体实行医保总额付费管理。也就是说松散型、名义上的医共体不是改革的对象。紧密型县域医共体是指以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础，通过统一人事管理、统一财务管理、统一资产管理、统一业务管理、统一药品耗材目录、统一药品耗材企业配送等“六统一”政策措施，形成县、乡、村三级联动的服务共同体、责任共同体、利益共同体、管理共同体。紧密型医共体的医保基金总额预算方面，要在市级统筹基础上，由市级统筹区医保部门按照以年度基金支出预算为基础，综合考虑基金筹资额、医共体功能定位、服务数量和质量、总额支付范围、基金运行风险等因素，合理确定紧密型医共体的年度总额预算指标，医共体预算总额应与基金收入变化幅度相适应。如果县域内组建两个以上医共体的，根据医共体覆盖参保人员数量，结合近年医疗服务提供情况和医保基金支付情况，合理确定各紧密型医共体年度预算总额。统一统筹区内医保基金总额预算政策，不得就县域医保基金收入总额实施“一包了之”。《意见》也明确了总额支付范围，原则上除由第三方承办的保险基金、县域内非医共体成员单位医药费用外，参保人员门（急）诊、慢特病门诊、住院医疗、县域外就医、“双通道”管理药品、恶性肿瘤门诊放化疗等参考住院管理的费用以及医保基金支付的家庭医生签约服务费纳入支付范围。二是构建总额付费下多元支付改革。在医保总额预算管理基础上，DRG/DIP政策框架范围内，在县域医共体内探索开展总额付费下多元支付改革。对住院医疗服务，主要按DRG/DIP进行付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行门诊按人头付费；探索符合中医药服务特点的支付方式，逐步形成统一、规范、有序、高效的多元复合医保支付体系。三是在支付结算管理上明确结算期限。结算分为月度结算和年度结算。月结算原则上县域医共体月度费用申报后30个工作日内完成月度结算费用拨付。年度结算根据紧密型考核结果按照国家或省相关要求及时完成年度清算。医共体内部结算牵头单位在收到医保支付费用后10个工作日内向医共体成员单位完成支付。为缓解医共体的资金运行压力，可按协议向医共体龙头单位拨付预付金。四是建立适合医共体的激励约束机制。激励约束的成效考核指标包括但不限于：医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等。同时，建立基金结余留用、合理超支分担机制。具体留用比例根据成效考核结果确定，同时对不可抗力因素导致的超支，视基金运行情况予以合理分担。《意见》还特别明确，为支持中医药广泛运用和传承创新发展，可根据医共体内中医药服务占比，予以适当倾斜和支持。县域医共体医保总额支付在实践中会给患者、医院、医保三方带来诸多影响。对患者存在双面影响。有利的方面包括患者在医共体内享受便捷转诊及就医成本降低等。患者在医共体内部就诊，分级诊疗体系会合理引导其上下流动，减少患者无序就诊的概率，既能降低患者就医社会成本，又能一体化医疗管理减少重复化验检查，提高医共体内医疗资源的利用效率，达到节省患者医保年度额度的效果。不利的影响也会存在，例如医疗机构出于控费的目的，可能会让患者去门诊、药店购买能够医保支付的药品，以达到不计算在住院DRG收费中的目的，这会增加患者负担；对一些病情重、病情复杂的，需要到外地或者外省求医的患者，县域外转诊可能会受影响。对县域医共体有明显益处。首先通过医共体内一体化管理，可以促使医共体内的医疗机构在保障医疗质量和安全的前提下，合理控制成本，降低医疗费用。其次是优化医共体功能，促进分级诊疗体系的完善，村卫生室、乡镇卫生院主要负责基本医疗和公共卫生工作；龙头单位主要负责医疗业务；医共体内村卫生室、乡镇卫生院的全科负责常见病、多发病门诊医疗；县医院负责常见病多发病住院治疗，疑难杂症、危急症救治疗、专科治疗；将一些稳定期慢病患者下转到卫生院、村卫生室实施日常管理。再次是可以为老百姓提供闭环服务，通过整合医共体内医疗卫生资源，提供包括孕期、生产、儿童、老年人、安宁疗护等全周期的服务。当然，如果一个县只有一家医共体，有可能会一家独大，不利于医疗市场良性发展。同时，医共体内部的医保资金分配问题值得重视。有些地区的县级医院作为龙头老大，医保结余很少甚至是超额，而医共体内的卫生院由于医疗服务能力偏弱，反而有结余。龙头单位又处于主导位置，有可能会出现县医院占用下级卫生院医保结余款的现象。规范医保支付方式。县域医共体总额支付以“总额控制、结余留用、超支不补”为基本原则，鼓励县域内医疗机构由过去“多看病多拿钱”转向“合理诊疗、合理控费、结余分享”。通过医共体总额支付，医保基金不超支，医疗机构诊疗行为更规范；患者方面享受适宜的医疗服务，减轻疾病经济负担。另一方面，如果配套措施不到位、日常管理不当，医保打包支付可能导致医疗机构为了控制成本而减少服务内容或降低服务标准，从而影响患者体验和服务质量；如果简单的实施超支不补，没有探索建立“合理超支分担”制度，对县域医共体的医疗机构的发展和医疗业务能力的提升则可能产生负面影响。医保对医疗新技术、新业务要有评估、监理体系，避免只管控费、不管发展的片面思想。在推行县域医共体支付方式改革中，实施医保基金总额打包付费是各地普遍采用的一种方式。不少地方以这一做法在医保基金管理中发挥了积极作用，但上述问题也随之出现。如何在进一步改革中完善机制，减少对各方不利影响？一是保障参保人员合法权益。譬如对于需要长期住院的患者因床日数问题而需要多次出入院的问题出台合理的办法；对医疗机构违规将医保报销项目擅自让患者自费的，要坚决予以查处；对确实需要到外地就医的参保人员转诊予以规范及流程公示。对实际运行中出现侵害参保群众利益的，要及时处理，避免引发社会不良影响。二是加强县域医共体精细化管理。一些地方实行总额打包付费管理后，仅仅是把医保基金简单粗放地“切块”，将打包后的医保基金直接交给医共体“一包了之”，缺乏精细化管理。笔者认为，对医共体内部医疗机构的医保管理体系和制度要深度介入，加强医保业务的事前指导，不能仅仅事后处罚了事。对医共体内医疗机构之间的分配不仅要知晓，还要对分配机制把关，既要避免平均分配吃大锅饭现象，也要避免大医院占小医院便宜的情况发生。在本县域医疗业务能力提升方面要有政策支持，尤其是对县域医疗机构开展新技术、拓展新业务提供一定的医保支持措施。要建立卫健委、医保局、医共体单位有效沟通机制，不能简单以检查、督导代替日常沟通。形成有效的协作机制比简单查处更有利于医保支付改革的推进。三是医共体亏损自负政策要有理有据。由于医共体本身管理上导致亏损，医院自行承担；对那些政策性或者不可抗拒因素（例如突发的群体性事件导致大量的就医人数）导致医共体亏损，医保要有应急预案。医保部门在总量不突破的前提下，应对地区重点疾病有政策支持。![]()
来源：《医药经济报》第 67 期（总第 4622期）
编辑：陈丽娜
