脑脊液漏之“恐龙尾征”

病史：女，30岁，盆腔手术腰麻及硬膜外联合麻醉后，头颈部疼痛，直立时更甚，卧床半月未见好转，MRI检查如下图，下腰部硬膜外脂肪边缘线状压脂高信号，垂体饱满。

作为对比，下图是正常人

下腰部的压脂T2加权像（FST2WI）清楚地显示出硬膜外脂肪边缘的线状高信号，提示存在脑脊液渗漏。

由于脊髓、马尾和背部硬膜外脂肪酷似恐龙的尾巴和鳍，因此有人称之为“恐龙尾征”。

有研究发现，有大约八成的脑脊液漏患者在影像学检查中发现“恐龙尾征”，因此在压脂T2加权“恐龙尾征”是一项敏感的提示脑脊液渗漏的指标。

脊髓硬膜外腔位于硬脊膜与椎管的骨膜之间，包含脂肪结缔组织、动脉和静脉丛。硬膜外脂肪组织是后部脊髓硬膜外腔的主要组成部分，特别是在椎间隙处。考虑到上述解剖学特征，认为棘突间的拱形高信号反映了少量硬膜外积液和硬膜外静脉丛的代偿性扩张。

值得注意的是，即使脑脊液漏的部位在颈胸交界处，腰骶部矢状位FST2WI的恐龙尾征同样有助于自发性颅内低压的诊断。

椎管内麻醉，即将局部麻醉药注射到患者的椎管内，阻断脊神经传导，临床上可分为硬膜外麻醉和蛛网膜下隙麻醉（腰麻）。

硬膜外腔的由来：硬脊膜由致密结缔组织构成，厚而坚韧，形成筒状的硬脊膜囊，上端附着于枕骨大孔边缘，与硬脑膜连续，下端在第二骶椎水平形成一盲端，并借终丝附着于尾骨。从枕大孔以下开始分为内、外两层。外层与椎管内壁的骨膜和黄韧带融合在一起，内层形成包裹脊髓的硬脊膜囊，终止于第2或第3骶椎。硬脊膜内、外两层之间的间隙为硬膜外间隙或硬膜外腔。

腰麻穿刺点在第2腰椎以下，以避免损伤脊髓，属于低位麻醉，只能满足下腹及双下肢手术。硬膜外麻醉穿刺点高中低位均可，故还可以满足上腹、胸部和乳腺手术的需要。

成人脑脊液量约为120-150ml，其中60-70ml存在于脑室，35-40ml存在于颅内蛛网膜下隙，脊柱蛛网膜下隙内约25-35ml。

术后头痛是蛛网膜下隙麻醉常见的并发症之一，由于脑脊液通过硬膜穿刺孔不断丢失，使脑脊液压力降低所致，所以穿刺针粗细与头痛发生率明显相关。其发生率在外科手术中为13%，妇产科手术中为18%，可能与产妇生理变化导致脑脊液压增高有关。典型头痛可在穿刺后6-12h内发生，多数发病于蛛网膜下隙麻醉后1-3天，75%病例持续4天后消失，10%持续1周，个别病例可迁延1-5个月或更长。其典型的症状为直立位头痛，而平卧后则好转。疼痛多为枕部、顶部，偶尔也伴有耳鸣、畏光。

麻醉术后头痛治疗措施：

➤镇静、卧床休息及补液  80%~85%腰麻后头痛病人，5天内可自愈。补液的目的是增加脑脊液的量，使其生成量多于漏出量，脑脊液的压力可逐渐恢复正常。据报道腰麻后头痛的病人，50%的人症状轻微，不影响日常生活，35%的人有不适，需卧床休息，15%的人症状严重，甚至不能坐起来进食。

➤静脉或口服咖啡因  腰麻后头痛是机体为了恢复颅内容量，代偿性扩张颅内血管的结果，咖啡因为脑血管收缩药，可用于治疗腰麻后头痛。在1000毫升乳酸林格氏液中加入500毫克咖啡因进行静滴，80%的病人可改善症状，口服300毫克咖啡因同样可以改善症状。

➤硬膜外生理盐水输注  硬膜外输注生理盐水也可用于治疗腰麻后头痛，单次注射生理盐水并不能维持较高的硬膜外压力，以防止脑脊液漏，需大剂量（至少24小时滴注，15~25ml/h）才有效。

➤硬膜外充填血   经上述保守治疗24小时后仍无效，可使用硬膜外充填血疗法。通过硬膜外充填血以封住脊膜的穿刺孔，防止脑脊液外漏。置针于原穿刺点附近的硬膜外间隙，无菌注入10ml~20ml自体血，这种方法有效率达90%~95%。如疼痛在24小时后未减轻，可重复使用。如经2次处理仍无效，应重新考虑诊断。硬膜外充填血可能会引起背痛等不适，但与其有关的严重并发症尚未见报道。

在上述这些影响因素中，穿刺针型号、斜面方向与脊膜纤维的相对关系较为重要，而麻醉医师在某种程度上可以控制这些因素。如选用穿刺针时，应选用直径最小的且对脊膜纤维损伤较小的穿刺针。

尽管有许多不同的方法处理穿刺后头痛，但毫无疑问，最有效的方法是硬膜外注入自体血进行充填治疗，治疗越早效果越好。抽取自体血10ml~15ml，注入硬膜外腔，靠血凝块来堵塞穿刺孔。操作时注意无菌技术，此法有效率达90%以上。可以防止脑脊液继续流出，从而提高脑脊液压力，这种方法能迅速缓解头痛。

小结：硬膜外麻醉或蛛网膜下腔麻醉后可能会有脑脊液漏，造成低颅压，患者会有明显的头痛，MRI检查会有脑膜的强化，垂体的肿大，下腰部硬膜外脂肪边缘的压脂高信号即有人称之为的“恐龙尾征”。因此在下腰部脂肪抑制T2加权图像（FST2WI）上，棘突间硬膜外脂肪边缘的线状高信号对于诊断脑脊液漏具有很好的提示性。

本文内容来源于缤纷影像公众号，如有侵权，请联系删除。