主要观点总结
宋女士通过大童保险销售服务有限公司购买了富德生命重疾险，在查出宫颈原位癌后被告知无法理赔。经过自学保险知识，宋女士发现保险合同中有相关保障范围，并成功获赔。但她对张某的不专业回复感到失望，并向大童保险投诉。大童保险以涉及投保隐私为由，未透露处理情况。律师表示保险中介应确保客户充分了解保险产品的保障范围和理赔条件，否则可能侵犯消费者权益。
关键观点总结
关键观点1: 宋女士购买重疾险并遭遇理赔难题
宋女士通过大童保险购买了富德生命重疾险，在患病后被告知无法理赔。经过自学，她发现保险合同中有相关保障范围，并成功获赔。
关键观点2: 宋女士投诉张某及大童保险的处理方式
宋女士向大童保险投诉张某，但大童保险以涉及投保隐私为由，未透露处理情况。她表示对张某和大童保险的表现感到失望。
关键观点3: 律师对事件的评价和提醒
律师表示保险中介应确保客户充分了解保险产品的保障范围和理赔条件，否则可能侵犯消费者权益。同时提醒消费者在购买保险和理赔过程中要注意保留相关证据，以便维护自己的合法权益。
正文
近日，家住内蒙古通辽市的宋女士向扬子晚报紫牛新闻爆料称，自己通过保险中介大童保险销售服务有限公司员工张某购买了富德生命重疾险。然而，在查出自己患有宫颈原位癌并确诊后，多次询问张某，被告知无法理赔。宋女士气愤之下通过自学相关保险知识，并仔细研究保险合同条款，最终成功获赔。但宋女士要求大童公司对张某不负责任的行为进行处理时，却一直得不到满意的答复，于是她向本报进行了反映。记者联系大童公司，一名工作人员称因涉及投保人隐私，是否对张某进行处理也属于公司机密，不便向记者透露。“2024年8月31日，我通过大童保险销售服务有限公司内蒙古呼和浩特分公司员工张某买了富德生命重疾险，一年的保险费用超过4845元。同时，我还购买了另一家保险公司的百万医疗险。当初我是通过朋友介绍，看了张某发布的推荐视频，联系上她并加了微信。当时有许多保险公司可选，我也是信任张某，这才选购了富德生命重疾险。”家住内蒙古通辽市的宋女士告诉扬子晚报紫牛新闻记者，没想到当年12月感觉不舒服，便到医院作检查，发现患了癌症。让宋女士没有想到的是，在后续的交流中，她遇到了一系列困扰。宋女士告诉记者，因为大童保险销售服务有限公司是第三方保险服务公司，其宣传的宗旨是站在第三方角度，替客户分析推荐适合客户的保险产品，且称当需要理赔时，可以帮助客户提供专业的理赔知识和进行理赔跟踪。为此，她第一时间向张某咨询，还把病理报告发给对方。然而，宋女士得知的答复是不能理赔。“张某告诉我，称2020年重疾新规对‘原位癌’有新的定义，即使我这个是‘原位癌’也不符合理赔条件，并且说我这个还没发展成‘原位癌’。她还强调称，2020年以后无论买的哪家保险公司的重疾险，都不包含‘原位癌’，说这是国家新修订的规定。”宋女士告诉扬子晚报紫牛新闻记者，当时她天真地相信张某说的2020年以后所有保险公司的重疾都不包含“原位癌”，可能是自己这个重疾险买晚了。
不过，宋女士经过反复查询发现，很多跟她一样的患者都理赔成功了，便告知了张某。张某自称跟公司的理赔专家沟通过，答复还是不能理赔。但可以在做完手术后，看能不能获得她购买的另一险种百万医疗的报销资格。扬子晚报紫牛新闻记者采访得知，宋女士购买的重疾险可直接理赔，而百万医疗险则需要在住院结束后再看够不够资格报销。“在此之前，我对保险相关知识不怎么了解，选择绝对信任，完全听从她的推荐。当被告知无法理赔后，我无法理解，决定好好研究一下。”宋女士告诉扬子晚报紫牛新闻记者，当时生病本就心情不好，当得知无法理赔后，更是整夜失眠。经过自学后，宋女士这才得知，每个疾病都有它的编码，她所患的病cin2-3的疾病编码相对应的就是“原位癌”，并发现张某跟她解释的话语存在前后矛盾的地方，便决定自己来解决。
随后，宋女士拿出自己的保险合同，逐字逐条仔细阅读，在“轻症”里赫然发现“原位癌”就在保障范围，且符合两个条件就可以申请理赔：1、活检病理报告（她已发给了张某）；2、对病灶进行积极治疗（当时已经预约做手术）。“按照保险条款，就是说我做完手术后，就可以拿着相关资料进行理赔。而张某明确我的病症不属于‘原位癌’，即使是‘原位癌’，保险合同里也不包含它。”宋女士告诉记者，多次的沟通中，张某称可以帮自己试一试，但理赔希望渺茫，不要抱太多希望，甚至说如果有质疑可以起诉打官司。她于2024年12月19日在医院接受了手术治疗。出院后，康复中的宋女士于2005年 1月6日到当地富德生命保险公司提交了理赔资料，资料中就包含了她发给张某的那份病理报告。
扬子晚报紫牛新闻记者从宋女士提供的证据看到，2025年1月21号，她成功收到理赔成功的通知，并由保险公司赔付45000元，同时自2025年9月1日起豁免重大疾病保险（基本部分）应交的续期保险费。宋女士称，自己受到了病痛的折磨以及张某不专业回复而带来的双重伤害，心里一直抹不直，于是决定向大童保险投诉张某。然而，她多次向大童保险呼和浩特分公司及北京总部投诉，客服先是说张某没过错，有过错的是她咨询的理赔专家。后又称，张某已受到公司内部处罚，但不能对其透露。经多次联系，最终宋女士被告知，张某受到公司口头批评。“明显是为张某开脱，作为一个专业的中介保险销售机构，应该非常专业，但却表现得很业余。如果我不自行去理赔，或者是错过了理赔的时间，算算我要遭受多大的损失？”宋女士气愤地对扬子晚报紫牛新闻记者说，她和爱人每年为购买保险要支付约18000元，其中近12000元是通过大童保险公司购买的，想要的就是专业服务，没想到换来的却是失望。随后，扬子晚报紫牛新闻记者致电大童保险销售服务有限公司，并提供了宋女士的保单号，接电话的工作人员称非投保人来电，无法提供相关情况说明。记者又联系了大童保险销售服务有限公司呼和浩特分公司客服人员，在应对方要求提供了证件后，这名一直参与处理宋女士投诉情况的工作人员说，因涉及到投保人的个人隐私，这也属于公司的机密，她不便向记者透露宋女士投诉后处理的相关情况。她称，需要向领导汇报后，由领导决定是否配合记者的调查采访。记者发稿时，未收到大童保险销售服务有限公司方面的回应。
上海中联（南京）律师事务所王捷律师告诉扬子晚报紫牛新闻记者，在该起案例中，投保人签订了格式合同，而作为专业人士的大童保险销售服务有限公司的员工，应该知晓宋女士符合理赔的条款，有提醒及配合宋女士理赔的义务。然而，她却给予错误的回复，不管有意或者无意，这明显侵犯了作为消费者宋女士的权益。所幸，未给宋女士造成不能理赔或者错过理赔时间的严重后果。王律师称，根据我国《消费者权利保护法》的相关规定，消费者的知情权主要包括以下几层含义，其一，消费者有权要求经营者按照法律、法规规定的方式标明商品或服务的真实情况；其二，消费者在购买、使用商品或者接受服务时，有权询问和了解商品或者服务的有关情况；其三，消费者有权知悉商品或者服务的真实情况。很显然，从宋女士与保险销售服务公司员工的微信对话截图来看，公司存在失职行为。王律师告诉记者，宋女士在购买保险时，基于对张某专业背景的信任，选择了她推荐的保险产品。但在后续理赔过程中，又因张某的不专业答复导致宋女士面临无法理赔的困境，这在一定程度上侵犯了宋女士的权益。保险中介机构和保险公司应确保客户充分了解所购买产品的保障范围、理赔条件等关键信息，避免因信息不对称而损害消费者权益。此外，宋女士因中介误导而遭遇的理赔难题，也反映出其公平交易权受到侵害。公平交易权是指消费者在购买商品或接受服务时，享有公正、合理地进行市场交换行为的权利。因此，宋女士在认为自己的权益受到侵害，并向提供服务的保险公司提出自己的诉求，服务机构理应作出积极回应，并妥善处理。北京市中闻律师事务所李亚律师认为，保险中介是第三方机构，保险公司对于保险中介的推荐和销售行为有监督责任。对保险合同条款有争议且条款有两种以上解释时，法院或仲裁机构会作出有利于被保险人的解释。公众在购买保险时应仔细审查保险合同，特别是免责条款和特别约定等内容。同时，消费者应学习保险相关知识，了解常见保险产品的特点和理赔流程，在购买保险和理赔过程中，注意保留相关的沟通记录、合同文件、医疗报告等证据，以便在发生纠纷时能够有效维护自己的合法权益。
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北京大成（南京）律师事务所唐迎鸾律师
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