本文介绍了国家医保局在发布会上公布的一系列医保相关工作的进展和规划，包括药品集采、医保目录调整、医保基金监管等方面。文章总结了四项关键点：一是上半年将开展第十一批国采，已有90余个品种竞争格局≥7家；二是医保目录调整时间提前，年内形成第一版丙类目录；三是常态化制度化开展国采的同时，创新药进医保目录也将进一步提速；四是提高飞检覆盖面，开展打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金专项行动。
国家医保局总结了四同药品价格治理等多项工作的进展及成效，包括国采和省采的推进情况。
上半年将开展第十一批药品集采，目前综合过评满七家的产品已超过95个，包括沙库巴曲缬沙坦钠片等多个大品种。
今年将探索形成丙类药品目录，这是完善医疗保障药品目录体系的一次重大尝试。国家医保局计划年内发布第一版丙类目录，并将其与每年的基本医保药品目录调整同步开展。
国家医保局将全面提高飞检覆盖面，开展打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金的专项行动。同时，将推进药品追溯码监管应用，精准打击倒卖“回流药”等行为，并加快推广大数据监管试点成果。
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1月17日上午，国家医保局召开“保障人民健康 赋能经济发展”新闻发布会（全程文字实录见文末附2），总结了四同药品价格治理、医保基金安全监管等多项工作进展及成效，也对今年将要展开的国家集采、国家医保目录调整等工作作出规划。
上半年展开第十一批国采
已有90余个品种竞争格局≥7家
国家医保局表示，2025年上半年将开展第11批药品集采，下半年将开展第6批高值医用耗材集采，并适时启动新批次药品集采。
近年来，国采门槛逐步提高，到第十批时，各品种的竞争格局≥7家，若第十一批依然延续这一标准，据风云药谈梳理，目前综合过评满七家的产品已超过95个（名单见文末附1），包括沙库巴曲缬沙坦钠片、注射用头孢唑肟钠、二羟丙茶碱注射液、吸入用乙酰半胱氨酸溶液等多个大品种。
同时，地方层面开展具备专业特色的全国联盟采购预计将达到20个左右，包括中成药、中药饮片以及高值耗材等。
“常态化制度化开展国家组织和地方牵头的药品耗材集采，引导医疗机构优先使用质优价宜的中选产品”同样是国家医保局在2025年全国医疗保障工作会议上提出的八大重点工作之一。
到2025年底，国家和联盟组织开展的药品集采品种预计将达到700个。
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赛柏蓝摄于现场
医保目录调整时间提前
年内形成第一版丙类目录
发布会上，国家医保局价格招采司司长丁一磊提到，2024年医保目录新增38种创新药，创历年新高，“这恰恰是集中采购节约基金留出来的空间”——2018年以来，药品国采累计节省医保基金4400亿元左右，其中用于谈判药使用超3600亿元，也就是说，“老药”集采省下来的钱80%用在了创新药上。
2025年常态化制度化开展国采的同时，创新药进医保目录也将进一步提速。
今年全国医疗保障工作会提出探索形成丙类药品目录，这是在基本医保现有甲乙类目录的基础上完善医疗保障药品目录体系的一次重大尝试，国家医保局计划在今年年内发布第一版丙类目录。
丙类目录将与每年的基本医保药品目录调整同步开展，工作程序也拟参照医保目录调整程序，其商保结算价格由国家医保局组织保险公司与医药企业协商确定，发挥好市场主体的决定性作用，保险公司充分参与，探索更严格的价格保密措施。
考虑到丙类目录与商业健康保险产品对接，必需留有一定的产品设计、精算、落地的时间，因此从今年开始，医保药品目录调整时间会适当提前，预计从4月1日开始申报，争取9月完成。
为尽量减少对行业的影响，今年医保局拟采取“预申报”的过渡措施——对4月初申报开始时尚未获批，但预计今年5月底前能够获批的新药，企业可进行预申报，只要在5月底正式批准，就能够参加后续的专家评审环节。
2025年提高飞检覆盖面
开展专项行动
除了支持“新的”、挤掉“虚的”，打击“假的”同样是医保工作重点。
近年来，大数据在医保基金监管中发挥出愈发重要的作用，一系列大数据监管模型为飞行检查、打击欺诈骗保、精准监管提供了支撑。
国家医保局基金监管司司长顾荣在发布会上表示，2024年，通过“异常住院”“倒卖医保药品”等模型追回医保资金近6亿元，通过“男女检查、男女用药”“糖化血红蛋白”等大数据筛查线索追回医保资金近1亿元，通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元。
全年全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。
2025年，国家医保局将联合相关部门开展打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金专项行动，在全国范围内大大提高“四不两直”飞行检查覆盖面，进一步加大对欺诈骗保行为的惩戒力度。
同时，为织密“不能骗”的天罗地网，国家医保局还将全面推进药品追溯码监管应用，精准打击倒卖“回流药”、串换医保药品等行为；并加快推动大数据监管试点成果推广应用，持续完善事前事中事后相结合的全领域全流程全链条智能监管系统。
医药行贿从重处置
下调“特别严重失信”触发标准
医药购销领域回扣、带金销售等行为长期存在，导致药品耗材的价格被层层加码。国家医保局建立医药价格和招采信用评价制度，根据法院判决或行政处罚认定的药品带金销售和围标串标等案件事实，开展信用评级、分级处置、信用修复等工作。
截至2024年底，评定失信企业735家，其中“特别严重”失信企业7家、“严重”失信企业40家、“中等”失信企业76家、“一般”失信企业612家。
国家医保局价采中心副主任王小宁表示，从实施效果看，多数失信企业能够正视自身存在问题，主动采取降价等措施修复信用。这一制度对于规范企业经营行为、维护药品耗材价格秩序、营造公平公正的医药采购交易环境发挥了积极作用。
下一步，国家医保局将调整评价标准，将现行的“一般”“中等”“严重”“特别严重”四档调整为“失信”“严重失信”“特别严重失信”三档，同时下调“特别严重失信”涉案金额评级标准。
此外，国家医保局将把更多行业主管部门发现或移送的问题线索和查办结果作为失信事实来源。
向各级医疗保障部门和医药集采机构工作人员行贿，以及参与伪造医疗处方、检测报告等文书资料，在集中带量采购中围标串标的医药企业，将被从重给予评级处置。
附1：综合过评满7家的产品（含有专利、窄治疗窗等）图源风云药谈
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附2：1月17日发布会文字实录
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END
内容沟通：郑瑶（13810174402）
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