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1月17日，国家医保局召开“保障人民健康 赋能经济发展”新闻发布会，国家医保局各单位负责人介绍2025年有关医保工作安排。
今年将开展第11批国家药品集采
和第6批耗材集采
国家医保局有关负责人在接受中国证券报记者提问时表示，2025年，医保部门将持续深入推进药品、医用耗材集中带量采购。国家层面将在上半年开展第11批药品集采，下半年开展第6批高值医用耗材集采，并适时启动新批次药品集采。
同时，将在地方层面开展具备专业特色的全国联盟采购，联盟数预计达到20个左右，涉及中成药、中药饮片以及高值耗材等。预计2025年国家和联盟组织开展的药品集采涉及品种将达到700个。
2025年国家医保局将进一步推进医保基金和医药企业在集中采购药品和耗材上直接结算，赋能广大医药企业。同时，外部赋能市场的开拓。国家医保局非常明确全球买和全球卖的思路，将以药品、耗材的交易为切入点，分板块促进现有药品交易平台做强，做出特色，发挥资源整合的优势，助力中国市场全球买、中国企业全球卖。
此外，2025年国家医保局将持续推进医疗服务价格立项编制工作，指导地方规范整合价格项目，让全国各地医疗服务收费，像药品那样用“通用名，讲普通话”，通过医疗服务项目价格标准化，加速创新技术进入临床转换。
2025年内将发布
第一版医保丙类目录
国家医保局有关负责人表示，丙类目录作为基本医保药品目录的有效补充，聚焦因超出“保基本”功能定位暂时无法纳入医保目录但创新程度很高、具有显著临床应用价值、患者获益显著的药品。国家医保局将采取多种激励措施，积极引导支持惠民型商业健康保险产品将丙类目录药品纳入产品责任保障范围。同时，也将打通丙类目录与基本医保目录间的通道，做好衔接。
丙类目录与国家基本医保药品目录调整同步开展，计划于2025年内发布第一版。工作程序拟参照基本医保目录调整程序，但会坚持发挥市场在资源配置中的决定性作用，制定过程中充分调动保险公司、保险行业专家等参与积极性，丙类目录的商保结算价格由国家医保局组织商业保险公司与医药企业协商确定，探索更严格的价格保密措施。
今年医保药品目录
调整时间将提前
同时，国家医保局将探索优化调整医保支付政策，对于丙类目录药品可不计入医疗机构基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测范围，符合条件的病例原则上可不纳入按病种付费范围，实行按项目付费。具体工作方案将在完善后争取尽快公开征求社会意见，也希望大家持续关注，提出宝贵意见。
国家医保局有关负责人表示，今年的医保药品目录调整时间将提前。由于丙类目录需要与商业保险产品对接，需要留有一定时间，从今年开始国家基本医保药品目录的调整时间会适当提前，预计4月初开始申报，争取9月份完成。为尽量减少对行业的影响，今年拟采取预申报的过渡措施，预计今年5月底前获批的新药可提前进行申报，在专家评审前正式获批就可以参加评审。
去年共追回
违法违规使用医保基金275亿元
国家医保局有关负责人表示，2024年，全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。一批欺诈骗保机构被解除或暂停协议，并移送公安、纪检等部门立案调查，真正架起监管的高压线。
国家医保局研究开发一系列管用有效的大数据监管模型，为飞行检查、打击欺诈骗保、精准监管提供有力支撑。全年通过“异常住院”“倒卖医保药品”等模型追回医保资金近6亿元，通过“男女检查、男女用药”“糖化血红蛋白”等大数据筛查线索追回近1亿元，通过智能监管子系统，挽回医保基金损失31亿元。积极推进药品追溯码监管应用，开启“码上监管”新阶段。国家医保局有关负责人表示，2018年以来，国家组织药品带量采购累计节省医保基金4400亿元左右，其中用于谈判药使用超3600亿元，也就是说“老药”集采省下来的钱80%用于创新药，集采充分发挥了减负担、腾空间、促改革的动能转换作用，符合促进新质生产力发展方向。国家医保局有关负责人表示，国家医保局着力健全完善政策措施，强化生育保险保障功能，推动与相关经济社会政策同向发力，共同促进生育友好型社会建设。2024年1至11月，生育保险参保人数2.52亿人，基金待遇支出1158.11亿元。国家医保局指导有条件的地方将参加职工医保的灵活就业人员、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围，更好保障其生育权益。目前，江西、浙江、天津、贵州等省份已探索将相关人员纳入生育保险。同时，根据基金可承受能力，加强产前检查和住院分娩医疗费用保障，做好辅助生殖技术医疗费用保障，提升管理水平。目前，31个省份和兵团均已将辅助生殖纳入医保，2024年已惠及超100万人次。此外，推进生育医疗费用直接结算，鼓励有条件的地区将生育津贴按程序直接发放给参保女职工，生育津贴拨付业务在10个工作日内办结。目前，全国已有超1/3的地区将生育津贴按程序直接发放给个人。下一步，国家医保局将持续健全完善生育保险制度政策，综合运用医保政策工具积极支持生育，降低生育医疗费用负担，同时积极加强部门协同，共同促进人口高质量发展。国家医保局有关负责人表示，国家医保局2019年以来先后启动了住院费用按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费，目前DRG/DIP付费基本实现统筹地区全覆盖，改革地区医疗机构行为更加规范，医疗服务效率提高，时间和费用消耗指数下降、平均住院日缩短，节省了患者就医费用和时间成本，人民群众就医获得感增强，医保基金总体保持平稳安全态势，有效保障医保基金群众“救命钱”。2024年，国家医保局对169个城市的1亿多条病例数据进行了统计分析，依托中华医学会、中华口腔医学会等学术团体充分开展论证，形成并发布了DRG/DIP2.0版分组方案，重点对重症医学、血液、免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善，有效回应了临床诉求，体现了“医保医疗相向而行、协同发展”的价值导向。同时，医保部门还明确要求地方建立完善特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和数据工作组等五大配套机制，促进医疗医保改革协同。到2024年12月，116个统筹地区已经提前上线2.0版分组方案，其余统筹地区也都完成了细化分组、数据测算等准备工作，2025年1月初按时切换分组版本。医疗机构普遍反映新版分组更加贴近临床实际，符合医疗机构发展需求。在配套机制方面，70%以上的统筹地区建立了预付金机制，95%以上的统筹地区建立完善了特例单议、意见收集、沟通协商和数据工作组机制。特别是数据工作组，这是医保部门自我加压，提出的一项创新型工作，通过定期向定点医疗机构公开医保基金运行、DRG/DIP付费等情况，主动“亮家底”，增进医疗、医保理解互信。国家医保局要求今年3月31日前，所有统筹地区的数据工作组都要投入实际运作，向医疗机构公布数据，也希望医疗机构能够积极配合相关工作，凝聚改革共识，形成改革合力。国家医保局有关负责人介绍，2024年我国医保基金收支平衡、略有结余，医保基金安全可持续。医保基金初步汇总数据显示，2024年，全国基本医保基金总收入3.48万亿元，同比增长4.4%。全国基本医保基金总支出2.97万亿元，同比增长5.5%。全国医保统筹基金当期结余0.47万亿元，统筹基金累计结存3.87万亿元。同时，基金共济效能进一步增强，门诊保障、生育医疗保障取得新进展。全国基本医保门诊结算达到67亿人次，同比增长19%。生育保险基金待遇支出1432亿元，同比增长33.9%。
