缩血管药物在产科麻醉中的应用（微信文章未删减版）

正文

来源：国际麻醉学与复苏杂志

蛛网膜下腔麻醉是剖宫产麻醉中最常用的麻醉方法，但是产妇在蛛网膜下腔麻醉后易发生低血压；研究发现，目前纠正低血压最有效的方法是使用缩血管药物。然而，产科缩血管药物的选择以及应用方式一直备受争议，药物的选择及应用必须全面考虑到药物效能，对产妇血流动力学和胎盘血供的影响，以及对胎儿酸碱平衡的干扰。

产妇低血压的发生机制

产妇蛛网膜下腔麻醉后低血压极为常见，其机制主要是由于交感神经被阻滞后，阻滞平面下的血管扩张、回心血量减少和心排血量降低所致。另外，产妇对局部麻醉药敏感性降低导致麻醉平面较高；麻醉后肌肉松弛加重了妊娠子宫对下腔静脉以及腹主动脉的压迫，使回心血流量进一步减少；妊娠期交感张力相对增强也是低血压发生的危险因素之一。低血压的危害在于不仅影响产妇重要脏器的血氧供应，还会减少胎盘血供，导致胎儿酸血症，危及母儿安全。因此，必须采取有效的措施及时纠正低血压。

理想的产科缩血管药物

纠正低血压的诸多方法中最有效的是使用缩血管药物。但相较普通人群，产妇对于缩血管药物的反应性是降低的，这可能与妊娠期压力反射敏感性降低及血管内皮一氧化氮活性增高有关。其结果导致产妇缩血管药物使用量增加，药物副作用的发生率亦相应增高。

理想的产科缩血管药物，是一种或几种能够特异性代偿被阻滞的交感神经功能的药物，但这是很难实现的。因为随着阻滞平面升高，交感功能也会随之改变：它可以是器官特异性（阻滞了心交感神经）或是区域特异性（抑制了下肢交感活性而代偿性增强了上肢交感活性），亦或是全身性（抑制了肾上腺髓质释放儿茶酚胺激素）。而缩血管药物的作用是全身性的，其结果是药物作用在一些我们不期望发生的器官、血管床甚至胎儿，产生不良影响。因此，产科缩血管药物的选择应当格外谨慎，必须权衡对于母胎的影响程度。

产科缩血管药物的合理选择

麻黄素与去氧肾上腺素

麻黄素和去氧肾上腺素是目前产科最常用的缩血管药物。麻黄素的升压作用是通过兴奋心脏β1受体，加快HR，增加心排血量而实现的。其对胎盘血供影响小，因此受到麻醉医师青睐。但是，屡有麻黄素引起胎儿酸血症的报道，其机制可能是麻黄素可以通过胎盘进入胎儿体内，导致儿茶酚胺浓度升高，增加了胎儿代谢率。不过最新研究发现，麻黄素的低效能以及引起胎儿酸血症可能与药物用量不足以及错误的给药时机有关。

Bhardwaj等研究发现，蛛网膜下腔麻醉后预防性静脉推注麻黄素5 mg后以2.5 mg/min速率持续输注，结果发现，同其他两个实验组（去氧肾上腺素、甲氧明）相比，升压效果相同，且麻黄素组无产妇不良反应事件以及胎儿酸中毒发生。Kansal等也以同样的给药模式，在BP下降至基础水平80%～90%开始静脉推注和持续输注麻黄素，未发现任何胎儿酸中毒，而且麻黄素总的使用量亦未增加。因此，如何安全、合理地使用麻黄素仍有待深入研究。

去氧肾上腺素是目前临床上产科麻醉首选的缩血管药物。它是一种纯受体激动剂，具有起效快，不通过胎盘，产妇不良反应发生率低，胎儿酸碱平衡更加稳定等优点。但是，去氧肾上腺素会引起反射性HR减慢和心排血量减少，而这个压力反射敏感性在妊娠期又是增高的，可能对心排血量影响较大。心排血量是影响胎盘灌注最重要的因素，应警惕其不良影响。虽然去氧肾上腺素用于足月健康的产妇和胎儿未有相关副作用的相关报道，但其用于早产、妊娠期高血压、急症剖宫产或者胎儿窘迫等病理产科的相关报道很少。

在最近的一项随机对照研究中，106例产妇因胎儿原因行急诊剖宫产，在蛛网膜下腔麻醉后给予麻黄素8 mg或去氧肾上腺素100 μg纠正低血压，结果发现两组升压效果相当，胎儿各项参数及评分差异无统计学意义。但是，该试验具有一定的局限性，研究中胎儿药物暴露时间较短（麻醉至胎儿娩出的平均时间为9 min），药物累积使用量少。因此，去氧肾上腺素在病理产科麻醉中的应用还需进一步探索。

其他产科缩血管药物

去甲肾上腺素是目前临床上休克治疗的一线药物，鲜有用于产科的报道。它能激动受体，收缩容量血管，增加回心血量。同时适度激动β受体，通过兴奋心脏β1受体提高HR，增加心排血量；激动血管上β2受体，舒张相应血管，降低外周血管阻力，增加静脉回流。而且，儿茶酚胺类药物很少通过胎盘，那么对于胎儿亦较安全。Ngan Kee等开展了一项随机对照试验，比较了去甲肾上腺素和去氧肾上腺素对于剖宫产蛛网膜下腔麻醉后母儿的影响，结果显示，两种药物降压效果相同，但去甲肾上腺素组产妇HR、心排血量明显增高，外周血管阻力降低，而两组的胎儿情况差异无统计学意义。该研究结果引起了广泛的关注，有评论认为去氧肾上腺素用于产科似乎前景广阔，但其安全性及有效性还有待进一步研究。

甲氧明是一种α肾上腺素能受体激动剂，主要通过增强外周血管阻力和提高回心血量升高血压。有研究发现，它比麻黄素升压效果更好且不会导致胎儿酸血症；但也有研究认为，有引起反应性高血压的风险。尽管有不少的研究报道，但是目前临床上很少使用甲氧明。美芬丁胺的升压机制和麻黄素相似，在印度使用广泛。最近一项美芬丁胺和去氧肾上腺素的随机对照试验发现，两者升压效果相似，胎儿的血气分析参数也没有明显差异，但去氧肾上腺素组心动过缓和反应性高血压的发生率明显增高。在德国，Akinor（去甲麻黄碱/茶碱那林）用于纠正蛛网膜下腔麻醉后低血压有几个世纪的历史，它通过激动β受体和环单磷酸腺苷，产生正性肌力作用，使每搏量增加，但HR和外周血管阻力不变，然而还缺乏与其他缩血管药物的对比研究。

产科缩血管药物的合理运用

预防性给药与治疗性给药

在既往的研究中，仅在BP降低后才会给予缩血管药物。但是，药物起效往往滞后于BP降低所造成的病理生理改变；即使是短暂的，未被纠正的低血压也易导致胎盘低灌注。最近的一项随机对照研究显示，蛛网膜下腔麻醉后早期预防性输注去氧肾上腺素相比治疗性单次注射对维持产妇血流动力学稳定更加有利，虽然药物总的使用剂量增加，但是与单纯性给予治疗剂量组相比，胎儿的评分和酸碱平衡差异都没有明显统计学意义。早期预防性给药加强药物的效能，减少了低血压的发生率。

最近，越来越多的研究都指出，蛛网膜下腔麻醉后任何程度的BP下降都是不安全的，低血压防治的最佳策略是蛛网膜下腔麻醉后最大限度使用缩血管药物把收缩压维持在100%基础收缩压水平，对母儿最为安全。Ngan Kee等在蛛网膜下腔麻醉后应用大剂量的去氧肾上腺素把目标血压分别控制在80%、90%和100%基础水平，结果发现SBP维持在100%能明显减少产妇低血压和恶心呕吐的发生率，胎儿脐动脉pH值相对最高。而预防性使用麻黄素的结果却恰恰相反，虽然预防性大剂量使用麻黄素能显著减少低血压的发生率，但是却增加了胎儿酸血症的发生率。这些发现都为我们临床合理用药提供了帮助。

预防性持续输注与预防性单次注射

目前，去氧肾上腺素的研究多数采用的都是预防性输注模式，而对于预防性单次注射的研究很少。Neves等比较了3种输注模式：持续输注（0.15 μg·kg^-1·min^-1）、预防性单次注射（50 μg）和治疗性单次给药（50 μg）。结果显示：蛛网膜下腔麻醉后低血压的发生率分别为17.5%、32.5%和85%；虽然持续输注的效果最好，但是试验中50 μg预防性单次注射的剂量较小。

最近，Lee等研究了预防性单次注射不同剂量的去氧肾上腺素对于纠正蛛网膜下腔麻醉后低血压的效果，分别比较了1.0 μg/kg、1.5 μg/kg和2.0 μg/kg，结果显示：1.5 μg/kg组低血压发生率最低，而2.0 μg/kg组反应性高血压发生率最高；1.5 μg/kg去氧肾上腺素用于预防性单次注射效果最好，其相当于90~120 μg的单次注射量。曾有研究报道，去氧肾上腺素用于预防蛛网膜下腔麻醉后低血压的ED95的量是122 μg 。Doherty等比较了去氧肾上腺素预防性恒速输注（120 μg/min）和预防性单次推注（120 μg）去氧肾上腺素的效果，结果发现单次推注的升压效果最好，尤其在蛛网膜下腔麻醉后6 min内。因此，预防性单次注射去氧肾上腺素用于纠正蛛网膜下腔麻醉后早期低血压似乎效果更佳。

传统输注系统与闭环输注系统

缩血管药物的输注模式也更趋于个体化和智能化。最近，越来越多的国外临床研究都使用了一种新的输注模式——闭环（closed-loop）输注系统，把BP数据整合在了输注泵内，根据拟定的程序化公式，调整缩血管药物的输注。如Sia等开发的“智能化”系统，当SBP低于基础水平90%时，系统自动推注50 μg去氧肾上腺素，当出现低血压伴随心动过缓时，改输注麻黄素；无创血压每隔15 s测量1次；麻醉医师无需手动给药。

Ngan Kee等比较了电脑程控系统——通过SBP数值调整去氧肾上腺素的输注速率（0~100 μg/min），和手动输注模式——当SBP低于基础水平时，以100 μg/min速率衡速输注，当SBP高于基础水平时停药，BP每隔1 min采集一次。结果发现，两组低血压、高血压、恶心呕吐的发生率无差别。这些新模式都为临床麻醉开拓了新的视野，但是目前也仅仅用于临床研究，其安全性还存在质疑。比如：仅以BP为观察指标，而忽略了HR和心排血量的变化；根据BP数据调整用药存在一定的滞后性；而产妇体位改变，肢体挪动或者寒战亦会对BP测量造成影响。

总之，产科缩血管药物的合理选择和应用模式应当根据不同产妇的情况以及血流动力学参数的变化进行个体化的调整。随着无创心排血量监测等技术在剖宫产麻醉中的广泛应用，人们对血管活性药物的认识亦将更加深入。

推荐阅读：

缩血管药物在产科麻醉中的应用

正文

《全身麻醉期间过敏性休克带来的挑战》

《围麻醉期全身麻醉突发过敏性休克的危害》

《面对苏醒期躁动，如何从容应对？》

《围麻醉期突发局部麻醉药急性中毒》

《围麻醉期应用丙泊酚突发性幻觉》