商保药品目录要来了！和丙类药品目录是什么关系？

商保药品目录有望突破医保在药品目录上的限制，逐步拓展至境内外药监局审批上市的所有药品（保留负面清单权利），实现全面覆盖的状态。丙类药品目录可能会是商保目录清单中的一部分。

作者：姜鑫 魏云鹭 

封图：图虫创意

2025年2月19日，中国保险行业协会组织部分保险公司召开座谈会，积极研究商业健康保险药品目录工作事宜，推进行业商业健康保险药品目录体系建设。

一位与会人员表示，此次研讨会的核心目标在于构建全覆盖、多层次的商业健康保险药品目录（下称“商保药品目录”）体系，给予消费者更加自由的选择权。与医保药品目录相对应，商保药品目录是指商业健康险提供的各类保险产品和服务的清单，以及这些产品和服务所覆盖的具体保障范围。此前，保险行业已经有一些不规范的药品目录，随着商业健康险在多层次医疗保障体系中的作用愈发重要，商业健康险也需要构建全覆盖、多层次的药品目录，让消费者对于医疗服务和保险服务有更多的选择权。

受限于基础性保障定位，基本医保可报销的药品范围有限，医保目录外药品、高价创新药的“天窗”依然存在，商业健康险将是补充这个缺口的直接支付方。在医保基金增速放缓、消费者对健康保障与健康管理的需求日益多元化以及DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（病种分值付费）医疗改革背景下，商业健康险正受到越来越多的关注。

值得注意的是，丙类药品目录也在建设中。那么，商保药品目录会是怎样的情况，又和丙类药品目录有着怎样的关系？

今年1月17日，国家医疗保障局医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上表示，在基本医保现有的甲乙分类基础上，我们正在研究制定丙类药品目录，第一版丙类目录计划在今年年内发布。

黄心宇表示，在药品范围上，丙类药品目录作为基本医保药品目录的有效补充，主要聚焦创新程度很高、临床价值巨大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本医保目录的药品。在使用范围上，国家医保局将积极引导支持惠民型商业健康保险将丙类目录纳入保障范围，其他符合规定的商业健康保险也可以使用丙类目录。

经济观察网记者了解到，商保药品目录有望突破医保在药品目录上的限制，逐步拓展至境内外药监局审批上市的所有药品（保留负面清单权利），实现全面覆盖的状态。丙类药品目录可能会是商保目录清单中的一部分。

在具体操作上，商保药品目录可能以保障需求为基础进行细分，建立多层级药品目录体系。举例来说，如果按照A、B、C、D、E等建立目录体系，A级目录覆盖药品范围较窄，主要适用于惠民保等基础性保险，为用户提供基础医疗保障；B级目录则可以满足用户更大范围的用药需求，可满足经济型大众对部分创新药的需求；C、D、E级目录中的药品清单范围将进一步扩大，可以为有相应支付意愿以及保障需求的人群提供更全面、更品质的保障，E类目录甚至可以覆盖所有前沿的创新药物和疗法。

值得一提的是，为保证纳入药品目录清单的药品的确为民所需、经得起市场检验，保险行业在目录建设的过程中将秉持公开、透明的原则，保留负面清单管理权，以确保目录风险可控、运营可持续。经济观察网记者了解到，商保药品目录体系也将根据市场运行情况，逐步将范围从药品延伸至医疗器械、康复护理、健康管理等领域。因此，未来保险行业将与医疗、医药等领域保持密切协同。

上述与会人士表示，2月19日，十几家保险公司参与了座谈会，较最初制定商保药品目录的工作组成员数量有所增加。目前，保险行业协会正在组织工作组成员与药企进行谈判，推动目录的制定。上半年可能会有目录雏形，年底可能会有示范条款发布。

据记者了解，商保药品目录并不是单一产品的药品目录，其将内嵌于多层次的产品设计之中，因此目录也将基于产品类型、不同消费者客群依次覆盖基础型、中端型、高端型商业健康险产品。目前，多家健康险公司业务类型已覆盖普惠型、中端型和高端型健康保险，同时针对少儿、成年人、老年人等不同人群提供差异化产品，部分公司也在探索多层次药品目录覆盖上进行了有益尝试。

在平安健康保险股份有限公司总经理助理、总精算师丁雯看来，不同群体对于药品的需求各不相同，医疗保障上的支付意愿也存在差异。构建多层次的保障体系，并在其中嵌入相应的药品目录清单，可确保各类人群都能获得更精准、符合自身需求的健康保障服务。未来随着商保药品目录建设的深入推进，这一体系将进一步细化，依据保障期限、险种类别、特定病种进行分类，甚至细化至医疗网络、地域差异等维度，以适应和匹配不同地区消费者的医疗资源需求。

参与会议的太平人寿方面表示，药品目录建设和管理是商业健康保险的重要基础工程。保险行业过去在构建生命表、疾病表等方面积累了丰富经验，也形成了成熟的医疗保险运营体系。公司有信心通过多方协作，共同推动商业健康保险药品目录建设，为消费者提供更全面、更高效的健康保障，持续性地做好这项工作。