本文作者：张瑜 浙江大学医学院附属邵逸夫医院主治医师四处求医 20 年无果的唐琳（化名），怀着最后的希望，躺在了浙江大学医学院附属邵逸夫医院的病床上。在医生的鼓励下，她瑟缩地伸出了自己的手和脚：
这双手脚，因长期严重的贫血而苍白、冰凉。
毫无血色的干涸皮肤上，密密麻麻长满了蓝紫色的泡泡。
患者蓝紫色皮损
怪病：手脚长蓝泡，已卧床不起
唐琳今年 31 岁，这旷日持久的怪病，宛如一场不醒的噩梦。
漫长的 20 年里，她的身上一直不断长出这些紫色、凸起的皮疹，远看好像洒落了许多「蓝莓」。
5 年前，她的病情突然恶化，身体状况雪上加霜。她开始无明显诱因地频繁黑便，人也日渐虚弱、乏力。
这是消化道频繁出血的征象。
相比单纯的皮疹，消化道出血显然会严重影响她的生活。唐琳开始四处求医，辗转多家医院，但一直没能找到病因。
而此时，补铁、输血这样的对症治疗，已无法支持她的身体。
患者治疗前长期卧床，双手苍白
黑便还在持续，血色素还在进一步降低，一度降至 1.2g。
这已不是日常理解的贫血——正常成年女性血色素大约在 11～15g，血色素 3g 以下就是极重度贫血，常合并贫血性心脏病，并可出现嗜睡、昏迷、暂时性休克等症状，甚至会出现生命危险。
唐琳的身体每况愈下，也已接近极限。到如今，她每时每刻都感到无比乏力，只能每天瘫在床上，几乎丧失了生活自理能力。
找到病因绝非易事，为了维持生命，救治团队同样先输血、予铁剂口服，尽量纠正贫血，同时着手搞清楚贫血的根本——到底哪里在出血。
患者黑便，自然首先怀疑消化道出血，但患者在外院已经做过了胃镜检查，见到「食道、胃底、胃体、十二指肠见多发静脉结，胃窦散在斑片状糜烂」。
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患者胃镜检查图像
但是，最关键的活动性出血到底来自哪里，却仍然没有答案。
寻因：肝、脾、消化道，蓝泡长满了她的内脏
邵逸夫医院炎症性肠病中心有着丰富的诊治经验，各种明确病因的手段非常丰富，比如胶囊内镜、小肠镜等等。
但唐琳考虑到家中经济状况，不得已拒绝了进一步的胶囊内镜检查。
病因依然要找，于是，救治团队的曹倩主任和叶玲娜主任，决定回到最基本的症状和体征来追根溯源——
反观患者已有的腹部 CT 检查结果，主任们发现，肝脏方叶一枚血管瘤，脾脏也多发血管瘤。
CT 结果
虽然患者全腹部增强 CT 没有直接报胃肠道多发静脉瘤，但结合患者的症状、皮肤表现以及胃镜表现，救治团队依然怀疑，患者可能存在消化道多发静脉瘤，并间断有静脉瘤破裂出血，才导致了长期黑便和慢性失血，出现严重贫血。
救治团队随即对显露在体表的皮疹进行诊断，完善皮肤活检病理：
皮肤活检见真皮浅层血管扩张，扩张的薄壁血管与表皮相连，表皮角化过度，果然提示血管角质瘤。
结果符合推论，于是曹倩主任和叶玲娜主任随即寻求皮肤科会诊，最终认为，唐琳患上的，是极为罕见的「蓝色橡皮泡样痣综合征」。
蓝色橡皮疱样痣综合征（BRBNS）也称 Bean 综合征，是一种罕见疾病，发病率仅 1:14000，全球范围内的报道都很少。
患者通常青少年起病，几乎 100% 累及皮肤，常累及胃肠道，形成多发的血管瘤，本质是弥漫性复杂的静脉畸形。
该病目前发病机制尚不清楚，通常认为是胚胎发育分化过程中组织结构错位或发育不全所致的非遗传性疾病。但也有许多病人有家族史，因此也有假说认为与常染色体显性遗传有关。
临床表现为多种颜色（主要为蓝、紫色）的柔软橡皮样结节，按压松开后可恢复原样，数量单个到数百个，大小不一，大部分无疼痛，部分较大者可能触痛，在遭受外伤后可能会出血，自发出血罕见。
消化道血管瘤形态
除了累及皮肤、胃肠道，患者也可能有中枢神经系统的损害，严重者脑部血管破裂，可出现颅内出血或蛛网膜下腔出血。胃肠道的损害可以引起肠套叠、穿孔和消化道出血，出现便血和严重贫血。
总之，唐琳手上脚上这样的疹子，实际上也长满了她的内脏，累及胃肠道就造成了她止不住的消化道出血。
康复：10 个月增重 30 斤，血色素涨 10 倍
找到病因令人欣喜，但全消化道、内脏广泛病变，也让所有医生都犯了难。
目前文献报道蓝色橡皮疱样痣引起的反复消化道出血目前主要治疗方式是内镜下硬化剂注射、套扎、电凝等，也有部分急性消化道大出血的患者接受了手术治疗。
但唐琳的出血范围实在太广了，全消化道广泛的病变，内镜下局部治疗，很可能并不能达到好的治疗效果。
于是，救治团队开始在内镜之外寻求更适合唐琳的疗法，最终选定了西罗莫司：
西罗莫司（Sirolimus），也称为雷帕霉素，是一种免疫抑制剂，目前主要用于器官移植患者，以降低排斥反应的风险。它能通过抑制 T 细胞的活化和增殖，从而减少免疫系统对移植器官的攻击。
而除了抗排异，西罗莫司还具有抗炎和抗纤维化等作用，因此在某些癌症治疗和自身免疫性疾病中也有所应用。救治团队总结既往的报道，西罗莫司可以抑制血管生成，在治疗蓝泡患者中可以抑制静脉瘤的生成，从而对患者的消化道出血进行治疗。
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系统综述认为西罗莫司可以治疗 BRBNS 图源：参考文献 1
开始用药后，效果让救治团队非常欣喜，仅过了短短半个月，唐琳的身体状况就有了质的飞跃。
虽然皮肤上的皮疹尚无明显好转，但她的血色素从 2g 涨到了 8g（期间输血 2 个单位），脸上也终于有了一些血色，大便逐渐转黄。
这意味着对她的生命和生活威胁最大的消化道出血，已经停止了。
经过综合评估，唐琳终于出院回家。10 个月后，当唐琳再次来到叶玲娜主任的诊间复查时，叶主任都差点认不出她来。
「她终于可以正常生活了。」叶玲娜主任感慨，「当时入院时，她的体重只有区区 80 斤，骨瘦如柴，气色惨白的样子让人非常揪心。」
而此刻面前的唐琳，体重已长到 110 斤，血色素已从最低时的 1.2g 升至现在的 12.3g，整整提升了 10 倍！
患者逐渐恢复正常生活
唐琳伸出恢复红润的双手，激动地表达着对救治团队的感谢。纠缠她 20 年的怪病随着逐渐变淡的皮疹，即将就此淡出她的生活。
病例解读
浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化内科 叶玲娜 副主任医师：
抓住患者 20 年重度贫血病程，突出的皮肤和消化道黏膜多发「蓝泡」这两个征象，是病例的第一个难点，所谓「蓝泡」其实是静脉瘤，破裂会引起反复消化道出血。而诊断之后如何治疗更是第二个难点。蓝色橡皮疱样痣综合征所致的消化道出血，一般的消化道黏膜保护药物往往无效，需以控制症状和减少出血风险为主。如果血管瘤局限在较短的肠段可以尝试手术治疗，如内镜下硬化剂注射、套扎、电凝等。但像这例患者病变范围这么广，往往无法手术，而有效的药物治疗也非常有限。目前，西罗莫司是相对有效的药物，西罗莫司作为一种 mTOR 抑制剂，能够抑制血管瘤的生成，已在部分病例中显示出良好的疗效。患者目前血色素基本正常，但仍需要半流无渣软食减少出血的可能性，同时需要监测西罗莫司的浓度，监测其副作用。![]()
策划：云也 | 监制：carollero
题图及插图来源：除标注外均为救治团队提供
参考文献
[1] Wong XL, Phan K, Rodríguez Bandera AI, Sebaratnam DF. Sirolimus in blue rubber bleb naevus syndrome: A systematic review. J Paediatr Child Health. 2019 Feb;55(2):152-155. doi: 10.1111/jpc.14345. Epub 2018 Dec 18. PMID: 30565378.
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