医药经济专家谈 | 创新建立参保缴费激励约束机制，城乡居民医保如何发力？

医药经济报 · 药品 · 4 天前

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前不久，全国医疗保障工作会议在京召开，会议明确2025年的医保工作重点，其中加强医保基金运行管理，防范医保基金当期赤字成为重中之重。

众所周知，医保基金是医保制度的核心问题，而医保基金运行管理则决定了医保制度能否健康发展。作为我国基本医疗保险制度重要组成部分的城乡居民医疗保险，如果以“新农合”正式实施算起，已走过了21个年头，在保障城乡居民健康方面起着举足轻重的作用，但在参保缴费与待遇方面依然存在着一些突出问题。要保障城乡居民医疗保险的可持续健康发展，必须通过创新改革，建立参保缴费激励约束机制。

存在的突出问题

城乡居民医疗保险制度一直以个人缴费和政府补助共同作为筹资来源，财政补助一直占城乡居民医保基金收入的60%以上。

有关数据显示，财政补助从2003年“新农合”建立之初的20元，已经提高到2024年的670元，增长了30多倍，个人缴费标准由 10 元增至 400 元，增长了40倍。

总体来说，城乡居民医疗保险基金实现了多年有结余。《全国医疗保障事业发展统计公告》的相关数据显示，2019-2023年这五年中，城乡居民医疗保险基金节余额分别为384亿元、949亿元、428.1亿元、775.46亿元、112.06亿元。

但是，城乡居民医保基金的筹措仍然存在一些突出问题，没有建立起科学的参保缴费激励约束机制就是突出表现。具体体现在：

一是筹资机制不健全，影响医保的稳定性与筹资水平。城乡居民医疗保险实行按人头定额且等额缴费，居民个人缴费与其收入不相关，即使在同一统筹地区，无论收入高低，参保人均按统一的标准缴纳医保费用。这种做法违背了社会保险缴费义务应当与参保人收入挂钩的基本法则，从而影响了筹资公平性，制约了筹资水平提升。

而日益增长的个人缴费标准增加了居民缴费负担，结果则是低收入者的缴费会用于高收入者，从而成为一种逆向调节的筹资机制，最终必然导致低收入者对医保制度日益不满，低收入群体参保积极性下降，影响医保的稳定性和筹资水平。另外，政府投入与个人缴费的比例尚未科学界定，不利于筹资的稳定性和可持续性。

二是产生“短板效应”，制度可持续性弱化。这种“短板效应”主要体现在城乡居民参保人数开始下降，医保基金呈现出紧平衡的状态。根据国家医保局发布的《全国医疗保障事业发展统计公报》显示：从2019年开始，城乡居民医保参保人数逐年下降，2019年、2020年、2021年和2022年分别同比减少0.3%、0.8%、0.8%和2.5%。这种趋势在农村地区表现得尤为突出。与此同时，城乡医保基金结余减少也是客观存在的事实。例如，2023年，居民医保当期结存仅有112.06亿元，这是2019年以来，居民医保基金当期结存最紧张的一次。

三是没有构建有效的激励机制，使得部分居民缺乏持续参保的动力。现行的医保政策对于连续缴费并没有给予足够的激励，不论是缴费多年的老参保人还是仅缴费一年的新参保人，他们享受的医保报销标准相同。这种政策设计缺乏公平性，也没有有效地鼓励长期参保和持续缴费。由于没有体现出对持续缴费者的优惠和激励，使得部分居民缺乏持续参保缴费的动力。

如何发力？

实践证明，要保障城乡居民医疗保险制度的健康可持续发展，必须构建参保缴费激励约束机制。要构建参保缴费激励约束机制，必须从以下几点发力：

一要建立责任均衡的筹资机制。完善责任均衡的多元筹资机制是维持城乡居民医疗保险制度运行的重要保障机制。因此，需要厘清个人、政府双方在医保体系中的筹资责任，从而明确政府的责任边界、提高参保人的责任意识，切实保障政府和个人共担责任。实践中，要建立缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制。要进一步研究明确个人与财政筹资分担适宜比例，努力实现个人缴费与政府补贴的最优结构。

二要完善医保待遇保障的激励机制。必须建立待遇保障的激励机制，通过正向激励和负向激励相结合的原则，区分连续参保与临时参保的待遇，当年零报销与多次报销的待遇。通过多年的改革实践，政策也正朝着这个方向前进。

例如，相关政策规定自2025年起，连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保1年，可适当提高大病保险最高支付限额。对当年基金零报销的居民医保参保人员，次年可提高大病保险最高支付限额。连续参保激励和零报销激励，原则上每次提高限额均不低于1000元，累计提高总额不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。

同时，还建立了相关约束机制，明确自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。

三要构建科学的基金收支平衡机制。必须恪守基本医保“保基本”“可持续”原则，实现基金自身稳健运行。要把合理科学贯穿全过程，落实医保待遇清单制度，努力实现保障适度、待遇公平，坚持开源节流提质，努力提高基金使用效率、降低制度成本。

具体实践中，可依托全国医保信息平台，定期开展基金运行分析与风险预警，及时发现基金运行中的异常情况。如实行“红黄绿”三色预警，将统筹基金累计结余作为基本医保基金风险预警监测的关键性指标，对当期结余等指标设置合理运行的区间，提升防范风险的能力。需要加强基金精算，构建收支平衡机制，既注重即期收支平衡，又要实现中长期平衡，确保筹资与待遇的平衡，保障参保人基本医疗保障权益。

2025年是“十四五”的收官之年，构建好参保缴费激励约束机制是保障城乡居民医疗保险制度健康发展的重要举措，它不仅能保障城乡居民的健康服务需求能有效实现，而且为“十五五”我国医疗保险制度深化发展提供重要的基础。

作者：广州中医药大学公共卫生与管理学院教授黎东生

编辑：佳正