一文梳理：恶性胸腔、腹腔、心包积液诊治要点

• X 线检查是协助诊断的重要手段，胸腔积液在 300～500 mL 范围内，X 线检查仅表现为患侧肋膈角变钝，当积液＞500 mL 时会出现典型的积液征象。
  
  
• 超声检查可发现 X 线检查难以观察到的少量积液（＜100 mL）并可估测积液量、确定积液部位、协助穿刺定位，多用于引导有创胸膜诊断手术。此外，超声检查还可探测积液深度、黏稠度、内容物和分隔情况，评估胸膜和膈肌厚度以及是否发生胸膜转移。
  
  
• 胸部 CT 检查可客观评价胸腔积液容积，CT 可帮助区分积液的良、恶性，当出现胸膜增厚及结节性病变时提示可能为 MPE。

• 少量 MPE 表现为积液最高位置通常在第 4 后肋间水平以下，积液量一般在 500 mL 以下；
  
  
• 中量 MPE 表现为积液最高位置通常在第 4 后肋间与第 2 后肋间之间，积液量一般在 500～1000 mL；
  
  
• 大量 MPE 表现为积液最高位置通常超过第 2 后肋间或已达肺门以上，积液量一般超过 1000 mL。

① 治疗性胸腔穿刺术可作为初始的治疗措施；穿刺排液后评估肺是否可复张，并据此制定后续的治疗措施。首次胸腔穿刺排液量一般控制在 800 mL 以内，最多不超过 1500 mL。对纵隔移位的 MPE 患者，可酌情增加抽液量。排液过程中应缓慢抽液，警惕复张性肺水肿、胸膜反应等并发症。

② 胸腔置管引流（IPC）通过间歇性引流积液来维持肺扩张。对于肺可复张的 MPE 患者，2018 年美国胸科协会（ATS）发表的指南推荐 IPC 和滑石粉胸膜固定术均可作为一线治疗方案，二者疗效相当。胸膜固定术是指通过硬化剂使壁层胸膜和脏层胸膜产生广泛的粘连，使胸膜腔闭合，以控制 MPE。

• 胸膜硬化剂首选滑石粉，由于目前国内不生产无菌大颗粒（>15 μm）医用滑石粉，滑石粉胸膜固定术尚未在临床常规开展。其他可选择的硬化剂包括聚维酮碘、博来霉素、多西环素、四环素、自体血等。

   

• 聚维酮碘是临床上广泛应用的消毒剂。临床研究证实，相较于滑石粉，聚维酮碘具有相似的胸膜固定成功率，且并发症少。但现有研究的样本量小，还需进一步验证。

   
  

• 博来霉素为糖肽类抗癌物质，机制是在直接杀伤肿瘤细胞的同时引起胸膜炎症反应和粘连，具有轻度的胸膜腔硬化作用。博来霉素 45～60 mg 溶解后，缓慢注入胸腔内，保留 4～6 h 后，抽出残留积液，一般一次可缓解。也可适当追加治疗，每周用药 1 次，总剂量不超过 300 mg。

   
  

• 多西环素属于四环素衍生物，多西环素可作用于胸膜间皮细胞，使转化生长因子-β（TGF-β）、白细胞介素（IL）-8 等细胞因子表达增加，促使炎症细胞、成纤维细胞在胸膜腔内聚集，诱发炎症反应，最终促使纤维化粘连。常用剂量为 500～1000 mg，胸膜固定成功率约为 70%～80%。

若胸膜固定术失败，建议留置胸腔引流管。

③ 胸腔内抗肿瘤药物治疗

• 胸腔置管引流后建议酌情注入铂类药物行胸腔内化疗，化疗药物可以直接杀灭肿瘤细胞，减少胸腔积液生成，同时还可以刺激化学性胸膜炎形成，导致胸膜粘连，起到胸膜固定术的作用。铂类是常用的化疗药物，包括顺铂、洛铂等。顺铂常用剂量 30～60 mg/次，溶于 20～50 mL 生理盐水中胸腔内注入。洛铂与顺铂相比，对 MPE 的控制率更高，且胃肠道副作用和肾毒性更低，洛铂常用剂量为 30 mg/m²，同地塞米松 10 mg 溶于 30～50 mL 生理盐水中，胸腔内注入，注药后夹管 24 h，使药物充分吸收。1～2 次/周，总疗程 2～4 周。

   

• 胸腔置管引流后建议酌情注入抗血管生成药物（重组人血管内皮抑制素或贝伐珠单抗）单药或联合顺铂胸腔化疗。一项全国多中心、前瞻性、Ⅲ 期随机对照临床研究显示，胸腔内重组人血管内皮抑制素单药灌注治疗的客观缓解率（ORR）优于顺铂单药灌注，尤其是对于血性胸腔积液；该研究还发现，胸腔内重组人血管内皮抑制素与顺铂联合应用具有协同作用，可进一步提高疗效，改善患者生活质量，且不显著增加化疗药物的不良反应。重组人血管内皮抑制素常规剂量为 45 mg/次，20～50 mL 生理盐水稀释后胸腔内注射，可于第 1 天、第 4 天和第 7 天给药，连续给药 3 次为 1 个疗程；如与顺铂联用，顺铂推荐剂量为 40 mg/次。

   

• 多项研究显示，对晚期非小细胞肺癌（NSCLC）伴 MPE，胸腔内注射贝伐珠单抗联合化疗对比胸腔内单纯化疗具有更高的胸腔积液控制率，可提高患者生活质量，且耐受性良好。胸腔注射贝伐珠单抗的剂量为 100～300 mg 或 5 mg/kg 每次，联合顺铂 30～60 mg 胸腔内注入，也可单药胸腔注入，2～3 周后根据胸腔积液控制情况可重复给药。

④ 胸腔置管引流后建议酌情采用重组人 IL-2 单药或联合顺铂胸腔注入；胸腔注入其他生物制剂、免疫检查点抑制剂或免疫细胞用于 MPE 可能有效，但缺乏高质量的证据支持，建议谨慎采用，或开展严格的临床研究。 常用的生物制剂包括 IL-2、肿瘤坏死因子、干扰素（IFN）-β、IFN-γ 等。

• 胸腔注入重组人 IL-2 联合顺铂较顺铂单药治疗，ORR、疾病控制率（DCR）和生活质量均可改善。重组改构人肿瘤坏死因子单药或联合顺铂胸腔灌注治疗在 MPE 中同样有效。生物反应调节剂红色诺卡菌细胞壁骨架（Nr-CWS），可显著提高患者的免疫功能和生存率，且毒副作用小。国内有学者尝试胸腔内注射金黄色葡萄球菌素或香菇多糖，有一定疗效，有待大样本的研究进一步证实。

   

• 鉴于刺激胸膜腔肿瘤特异性免疫应答的潜力，胸腔内免疫治疗在 MPE 中的应用一直备受关注，主要包括免疫检查点抑制剂（ICI）、免疫细胞治疗和免疫基因治疗。目前罕有 MPE 患者对 ICI 治疗反应的临床研究数据，有临床前研究提示胸腔内注射抗 PD-1 抑制剂可控制 MPE 和原发肿瘤进展，可能通过增强局部细胞毒性 T 细胞活性和毒性来实现。有研究尝试在胸腔内注入 PD-1 抑制剂以控制 MPE，部分患者有效，但例数较少。

   
  

• 胸腔内使用树突状细胞疫苗、肿瘤浸润淋巴细胞，可能对控制 MPE 有效。此外，胸腔内使用表达胸苷激酶基因的腺病毒载体（AdV-tk）治疗，在 MPE 患者中 DCR 为 71%，效果和耐受性良好。

⑤ 胸腔置管引流后采用薏苡仁油、鸦胆子油等中药联合化疗药物胸腔注入对控制 MPE 有一定疗效，可酌情应用，但缺乏高质量的证据。

⑥ 胸腔介入治疗（电刀、氩气刀、冷冻、激光、射频消融等）能使部分 MPE 患者获益，但缺乏高质量的证据。

⑦ 外科手术治疗 MPE 的价值尚不确切，建议慎重考虑在临床实践中应用。

⑧ 对于胸腔置管引流或胸膜固定术后，MPE 仍未控制的患者，建议在有条件的单位，酌情考虑行胸腔热灌注化疗（HITHOC）。HITHOC 应用便捷，总体耐受性良好。相较于常温胸腔灌注化疗，HITHOC 显著提升 MPE 控制率、缩短引流管安置时间、延长患者无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。灌注时间 1 h 左右，灌注温度通常控制在 42～45 ℃ 之间，一般设置为 43 ℃。采用循环机治疗时，灌注循环溶液 1000～1500 mL；采用外辐射加热治疗时，胸腔内灌注液容量 100～200 mL。灌注顺铂是最常用的化疗药物，推荐剂量为 150～175 mg/m²，最大耐受剂量 225 mg/m²。可单药，也可联合用药，其他化疗药物可选择洛铂、培美曲塞、博来霉素、丝裂霉素、吉西他滨、重组人血管内皮抑制素等。

对于症状明显而不能有效引流的分隔性 MPE 患者，在胸腔镜下可用活检钳、电刀或氩气刀等工具进行切割、分离和清除纤维隔离带。通过胸腔镜进行切割分离纤维间隔后直视下注入尿激酶，对分隔性 MPE 有更好的疗效。胸腔镜存在一定的风险，如出血、气胸、空气栓塞等，因此术前需充分评估患者病情和操作风险。

恶性腹腔积液治疗棘手，预后极差，严重影响患者生活质量，平均生存期约 5.6 月，其中以胃肠道来源的恶性肿瘤预后最差，生存期约 12～20 周，而继发于卵巢癌的癌性腹水生存期可达 10～24 个月。

② 对症治疗：此类患者常伴有营养不良、腹痛、呕吐、反酸、胃灼热等临床症状，上述症状严重影响患者生活质量甚至威胁患者生命，对症治疗能减轻患者痛苦，延长患者生存期。

• 营养不良、进食困难患者，可行中心静脉穿刺置管, 予肠外营养、静脉营养支持。

   

• 患者可因腹压增高、肿瘤侵犯出现疼痛症状，根据疼痛特点, 可给予阿片类止痛药，如曲马多、吗啡、羟考酮及抗胆碱类药物，如山莨菪碱、间苯三酚, 经口给药困难者, 可选择经肛给药、针剂、透皮贴剂等方式给药；非甾体止痛药可能加重患者胃肠黏膜损伤, 导致消化道出血, 临床应慎重。

   
  

• 呕吐明显者可予异丙嗪、甲氧氯普胺、司琼类等以缓解呕吐症状。

   

• 反酸、烧心者可予 H1 受体拮抗剂或质子泵抑制剂抑酸治疗。

对症治疗虽无法从根本解决腹水的产生, 但能减轻患者的诸多临床症状，维持人体营养状态, 在治疗中亦有重要价值。

③ 局部治疗

• 腹腔穿刺放腹水及腹腔给药：腹腔穿刺放腹水是治疗恶性腹腔积液的常用方法，对于有明显腹压增高症状的患者可行腹腔穿刺放腹水治疗，该方法疗效确切，缺点是单纯放腹水后，较短时间内腹水会再次出现，反复放腹水可导致患者低蛋白血症、电解质紊乱、腹膜炎、低血容量性休克、肝肾综合征等。腹腔穿刺置管引流术实现一次穿刺, 多次放腹水, 患者痛苦小, 并且方便行腹腔给药。常用腹腔用药包括化疗药，如顺铂、卡铂、氟尿嘧啶等；生物反应调节剂，如白介素、干扰素；抗血管生成药物，如贝伐珠单抗、重组人血管内皮抑制素。

   

• 腹腔热灌注化疗（HIPEC）：HIPEC 是将含化疗药物的灌注液精准恒温、循环灌注、充盈腹腔并维持一定时间，预防和治疗腹膜种植转移的技术。人体正常细胞和肿瘤细胞对温度有不同的耐受性，正常细胞可耐受 47 ℃ 温度 1 h，而肿瘤细胞仅能耐受 43 ℃ 温度 1 h。利用这个温度差，可实现有效杀伤肿瘤细胞的同时，尽量减少正常细胞的损伤。热疗与灌注化疗结合可起到协同作用, 能更好地杀灭肿瘤细胞, 减少腹水产生。常用的热灌注化疗药物包括紫杉醇、奥沙利铂、顺铂、卡铂、表柔比星等。HIPEC 在治疗恶性腹腔积液中有独特疗效，经过多年的改进完善，现已成为临床成熟应用的治疗技术。

   

• 其他局部治疗方式：腹腔静脉分流术是一种将腹水引流至患者体循环，从而治疗腹水的技术，在肝硬化引起的腹水治疗中应用较多, 亦有应用于恶性腹腔积液的临床案例，但该治疗方式创伤大，操作复杂，费用高，禁忌证、并发症多，故应谨慎应用。

   

• 中成药腹腔灌注：多种中成药可经腹腔灌注治疗恶 性腹腔积液，例如榄香烯乳状注射液、 康莱特注射液、复方苦参注射液、蟾酥注射液。常用方案：榄香烯联合重组人血管内皮抑制素、康莱特注射液联合顺铂、复方苦参注射液联合顺铂腹腔灌注。

• 化疗药物：顺铂总量 40～50 mg/m²、或奈达铂总量 50～60 mg/m² ，均分 2～3 次灌注，3～4 日 1 次。

   
  

• 重组人血管内皮抑制素：荐剂量为 30 mg/次，用 20-50 mL 生理盐水稀释恩度，进行灌注，每次注药前尽可能充分引流积液，第 1 天、4 天和 7 天给药，连续给药 3 次作为 1 个周期。每次给药后叮嘱患者多次变更体位，使药液在浆膜腔内均匀分布。

   

• 重组人血管内皮抑制素联合顺铂治疗：对于非血性的浆膜腔积液和可以耐受化疗的患者，常规推荐重组人血管内皮抑制素联合顺铂治疗。重组人血管内皮抑制素常规推荐剂量为 30 mg/次，顺铂推荐剂量为 20-40 mg/次，可于第１天、４天和７天给药。

   

• IL-2：每次（2～3）×10⁶ IU，与细胞毒药物同时灌注。

   
  

• 贝伐珠单抗：贝伐珠单抗心包灌注联合全身治疗，可显著提高心包积液的控制率，推荐固定剂量：300 mg Q2W。

   

• 硬化剂：向心包腔内注入硬化剂可使心包壁层与脏层粘连，防止积液复发。常用药物有四环素、博莱霉素、丝裂霉素 C、噻替派等。

   

• 其他：还有一些药物也可用于心包腔内局部灌注，比如香菇多糖 、氟尿嘧啶 、甘露聚糖肽、人肿瘤坏死因子、羟基喜树碱、华蟾素、白介素-2 等，但疗效不一，常常联合其他药物一起使用。