孩子腺样体肥大什么情况下要做手术？

3岁6个月男宝，腺样体肥大去年用药三个月后去医院复查，医生建议手术，因为还会打鼾。

距离上次复查已过一年，这一年他的情况比去年有所好转，鼾声没那么大了，偶尔还可以不打鼾。不过有个现象就是有时睡觉会吐口水泡泡，像鱼那样，睡着会流口水。

附图的检查结果是去年拍的，照片是今年的。

请问：

您好，感谢您的信任和咨询！首先可以明确并未观察到孩子存在较明显的腺样体面容。

我们常说的“腺样体面容”指的是慢性口呼吸对颌面部发育的影响，主要表现为上唇明显增厚、硬腭高拱、上牙列前倾（参见下图）。

图 源 | Sheeba A J , Bakshi S S . Adenoid Facies[J]. Anesthesiology, 2018, 129(2):334.

目前尚无确切证据表明多长时间的口呼吸会引起相应的临床症状，但可以肯定的是轻微的、短时间的口呼吸不会引起腺样体面容。颌面部畸形程度与口呼吸程度、持续时间以及遗传因素等都有可能有关。

孩子总体来说重度的堵塞，持续时间并不算太长，尽管这一年来可能多数时候都存在口呼吸现象，但程度不重、时间不长，气流的冲击作用还不至于达到影响颌面发育畸形的程度。

但需要注意的是，孩子照片见双侧扁桃体接近中线、近3度大，明显堵塞口咽部气道；去年的鼻咽侧位片及内镜检查也明确腺样体较肥大、堵塞大部分后鼻孔气道；视频（此处省略视频）听到孩子鼾声还是较明显。

综合来看，孩子的上气道堵塞还是较明显，推测即便随着成长症状有所缓解，但腺样体的占位程度并未达到可以忽略的程度，堵塞情况仍然持续存在。

上气道持续堵塞除了会影响吞咽或呼吸、导致音质改变之余，也会引起长期的慢性缺氧、影响孩子注意力、生长发育，且预计保守治疗效果不佳，此时适时接受手术切除对孩子成长质量的保证会有最大获益，若家人也有意愿，可以考虑手术切除。

而扁桃体、腺样体同属于淋巴结内环，单纯切除腺样体后扁桃体有很大的概率会代偿性增生，在固有肥大的基础上造成口咽层面的进一步堵塞，而仍会影响吞咽、通气及发音质量，后期存在还要接受一次扁桃体切除的风险。所以，此次若接受手术，建议腺样体与扁桃体同期切除。

本地三甲医院耳鼻喉科一般就可以成熟地开展这类常规手术，通常30min左右能完成，不要太担心。

腺样体切除术前可能会要求做一些相关检查重新评估腺样体大小，如果当地医院有条件做多导睡眠监测，建议术前完善睡眠监测来直观评估术前孩子的睡眠堵塞情况及缺氧程度；没条件做睡眠监测的话，可以做电子鼻咽镜检查而无需影像学检查，拍片非必需。

孩子睡觉吐口水的原因通常是因上气道堵塞而有气流经口进出的表现，也即意味着孩子睡觉时存在一定程度的口呼吸，此时经口的气流震荡口腔里分泌潴留的唾液、粘液，就会形成细碎的泡沫。这现象会在术后上气道堵塞解除、经口呼吸改善而缓解至消失。

希望上面能解决您的所有忧虑，祝孩子早日康复。

谢谢包医生耐心的回答，那么晚还能及时回复，现在还有几点不明白的：

睡眠监测有最好，术前、术后可以有个直观的数据对比，若当地医院做不了也没关系，孩子目前的情况也不是一定要完善多导睡眠监测，长期堵塞症状与评估明显肥大的扁桃体腺样体就是明确的手术指征。

术前检查鼻咽部有助于对即将要切除的腺样体有个更直观感性的认识，评估手段采用电子鼻咽镜也已足够，而且具有直观、快捷、无辐射的优势，影像学等检查非评估腺样体所必需，这在各个医院的术前准备中都非必须要做的。

扁桃体+腺样体手术比较常规，当前麻醉与手术技术都非常成熟，除了术后有极低概率会有出血可能外，一般没有特殊风险。

当孩子有手术切除的指征时，切除对孩子的获益远远大于其可能对免疫力造成的影响，且已有充分临床研究表明扁桃体腺样体切除并不会降低孩子的免疫力，孩子通气顺畅了反倒会改善孩子的生活质量。

所以，您不用太担心，手术后通常没有值得忧虑的远期并发症或副作用的，也不会降低孩子免疫力。

过度肥大的腺样体引起的通气引流不畅会使得鼻窦炎难以治愈而反复发作、迁延存在，而鼻炎-鼻窦炎本身也会引起较明显的鼻塞，继而出现打鼾、口呼吸。

所以打鼾、口呼吸只意味着上气道发生堵塞，而堵塞的原因除了腺样体、扁桃体的物理性堵塞，还有其他的炎症原因。

首先我们需要解决的是物理性堵塞，理论上术后孩子的口呼吸、打鼾会得到极大缓解；如果术后上述症状仍然存在或发作鼻-鼻窦炎而再出现堵塞症状，届时则有必要再根据具体情况行规范治疗，比如矫正习惯性获得性口呼吸或规范药物治疗鼻-鼻窦炎。不存在物理性堵塞因素的鼻窦炎控制起来也会比较容易。

扁桃体切除术后不会复发，而腺样体是淋巴滤泡的集成且无明确的界限，术后有一定的概率复发，但具体到个体，它是否复发取决的因素较多，比如年龄越小、存在基础过敏性鼻炎、术后鼻窦炎未有效控制、手术切除不够彻底等，都是它易复发的高危因素。但总体来说，临床中观察术后复发的病例极少，大多出现在2岁以下的幼儿、术后鼻炎未规范控制者。

您提到的孩子流鼻涕是不会影响手术的。事实上，正是由于过度肥大腺样体的存在使得鼻-鼻窦炎不易得到治愈，在手术切除之前鼻腔分泌物常会始终存在并反复加重，此时手术切除堵塞鼻腔通气引流的肥大腺样体才是解决流涕的前提。只要流涕的同时没有出现发热、剧烈咳嗽等可疑急性上气道感染症状，就不要担心，不影响手术。

不要担心，预祝手术顺利！