国家医保局通报无锡虹桥医院涉嫌欺诈骗保情况（微信文章未删减版）

主要观点总结

国家医保局飞行检查组进驻无锡虹桥医院，发现涉嫌违法违规使用医保基金达2228.4万元。医院通过勾结中介或免费体检等手段，虚假住院骗取医保基金。案件呈现为有组织团伙作案、全链条专业化造假、涉案人员计件提成、设置阴阳账簿真假病区和恶意对抗调查等特点。目前，当地医保部门已解除医保服务协议，公安机关已对多名犯罪嫌疑人采取刑事强制措施。

关键观点总结

关键观点1: 违法违规使用医保基金。

无锡虹桥医院涉嫌违法违规使用医保基金达2228.4万元，其中通过勾结中介或以免费体检为名，拉拢诱导参保人员虚假住院骗取医保基金达1179.2万元。

关键观点2: 有组织团伙作案。

医院法定代表人、实控人王为民等与陶燕娜等人勾结，形成有组织的团伙作案。

关键观点3: 全链条专业化造假。

从临床医生到护士，从体检中心到放射科，全程参与造假，形成了一条全链条专业化的造假流程。

关键观点4: 涉案人员计件提成。

参与虚假住院编造费用的人员按照计件提成，中介、参保人员、医生等均有不同分成的奖励机制。

关键观点5: 对抗调查。

医院采取多重手段对抗调查，包括集体串供、篡改病历、销毁账簿和删除数据等。

关键观点6: 严厉打击欺诈骗保。

国家医保局将进一步指导江苏省医保局对无锡的定点医药机构进行全面排查，并在全国范围内组织开展严厉打击欺诈骗保专项行动。

正文

2024年9月23日，国家医保局派出飞行检查组进驻无锡虹桥医院，在当地公安机关配合下，初步查实有关情况。现通报如下：

检查发现，该院涉嫌违法违规使用医保基金2228.4万元，其中以勾结中介或以免费体检为名，拉拢诱导参保人员虚假住院，通过伪造医学文书、虚构诊疗服务等，涉嫌欺诈骗取医保基金1179.2万元（最终金额以实际核实为准）。案件呈现如下特点：

一、有组织团伙式作案。医院法定代表人、实控人王为民，与院长胡玉芝、无锡市癌症康复协会分队负责人陶燕娜等人勾结。陶燕娜利用工作便利，以虹桥医院有“优待”为名，介绍病友及老人虚假住院。医院医保信息部王贵敏负责对接，联系医生开具入院手续，交给护士长安排“住院”。虚假住院参保人员除个别接受体检外，多数不做任何检查诊治，在医院免费吃住2-3天即出院。

二、全链条专业化造假。接到虚假住院人员信息后，由临床医生根据患者个人状况，“量身定制”虚假住院方案。医院内科、外科、骨科医生，编写糖尿病、腰椎间盘突出等慢性病诊断，据此下达虚假医嘱、开具虚假处方、编造治疗记录。体检中心、放射科、超声科、检验科等根据医生诊断，直接从超声等图像报告库中，复制、截取与诊断对应的其他患者影像图片，对报告数值进行手动修改，伪造对应的CT、核磁共振、超声、血尿化验等报告记录。

三、涉案人员计件提成。1次虚假住院编造费用5000-8000元，用于骗取套取医保基金。参与造假的人员从中提成，中介每介绍1人分50元；参保人员每“住院”1次分200-300元；负责虚假诊疗的医生每单分50-80元，其他医护人员每编造1份检查检验报告分15元。

四、设置阴阳账簿、真假病区。医院财务部以白条减免或现金支付形式，为参与虚假住院的人员支付提成，资金往来记录在私设账簿中，在明面账簿上则通过伪造的会计凭证予以掩盖。同时将虚假住院病人与正常住院病人分别安置，使用不同的病区代码予以区分，限制假病人行动区域，控制人员知悉范围。该院医生供述，甚至连本院医生也不知道这些病人登记在自己所在科室住院。

五、恶意对抗调查。该院采取多重对抗手段，妄图以“死无对证”应对调查。一是集体串供。医院管理层与部分医务人员、参保人员相互串供。二是篡改病历。伪造影像图片，对存在造假瑕疵的部分病历进行篡改。三是销毁账簿。指使相关人员企图销毁检查资料和会计凭证，均被公安机关查获。四是删除数据。大量删除CT、核磁共振影像图片，删除财务主管人员电脑主机信息，篡改药品耗材采购、销售电子记录，后被医保部门、公安机关恢复。

截至目前，当地医保部门已解除该院医保服务协议，启动行政处罚程序，并将对参与欺诈骗保的参保人员依法依规处理。当地公安机关已对医院法定代表人、院长、介绍假病人的中介以及参与骗保的医务人员等24名犯罪嫌疑人采取刑事强制措施，并对集体串供、销毁财务凭证、篡改病历、删除数据等违法行为开展调查。

下一步，国家医保局将进一步指导江苏省医保局，对无锡100家定点医药机构进行全面排查。同时，将在全国范围内组织开展严厉打击欺诈骗保专项行动，集中整治医保领域群众身边的不正之风和腐败问题。

来源/人民日报客户端

编辑/云歌