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热议!153 家医药机构解除医保,该如何看待?

丁香园  · 医学  · 昨天

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本文作者:关麟、z_popeye

又有一大批医院和药店主动退出了医保。

3 月 10 日,二连浩特市医疗保障局和景德镇市珠山区医疗保障局先后发文,公布了一批主动解除医保协议的名单,共计 6 家医院。3 月 13 日,禹城市医疗保险事业中心也发布公告,宣布一家私立口腔医院主动提出解除医保服务协议。

而在 2025 年吉林省公布的第一批解除医保协议的公告中,就有 153 家定点医药机构,其中违反协议 104 家,另有 49 家医药机构主动申请解除。

名单部分截图

从前抢破头的医保资格,怎么突然不香了?


曾经的「黄金入场券」

去年 8 月,河南周口太康县太康神华医院「解绑医保」的消息曾一度引起热议。

根据 2021 年开始实行的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》,医疗机构可以主动申请中止、解除、或不再续签医保协议,之后「产生的医药费用,医疗保障基金不再结算」。

不过,《暂行办法》也明确指出,公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。因此,「解绑医保」的浪潮,主要冲击着民营医疗机构和药店。

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太康神华医院退出医保曾引热议


曾几何时,对于民营医院和药店来说,医保资格是一块香饽饽,更是一张「黄金入场券」。

有民营医院院长坦言:「患者通常用是否进入医保判断医院的好坏。」只有接入了医保,民营医院才有了和公立医院同台竞争的资格,从从边缘化逐渐走向主流。

对于药店来说,有了医保定点资格,患者尤其是慢性病群体更倾向于选择医保药店购药,无意能够带来稳定的客流来源和销售额。

然而,拿到了「黄金入场券」之后,有人却钻起了空子。

2024 年 8 月,天津市医保中心通报了 15 家民营医院涉嫌医保重大违法违规,合计涉及 1.5 亿元。

尽管金额令人惊愕,但类似事件已经屡见不鲜。

在相当长一段时间里,民营医院是骗保套保的重灾区。有的医院以「免费」「不花钱」的宣传口号,以「降低入院标准」的形式,在未核实患者是否符合救助标准的情况下,诱导参保者特别是农村参保者入院手术……

这些套取医保基金的「常规套路」,往往也是小型民营医院最主要的收入来源。

对于低等级民营医院来说,往往投资水平低,追求回报意愿强烈,但医疗水平、人员设备相对薄弱,少有患者主动就医。曾有多次参加国家飞行检查的人士向媒体表示,民营小型医疗机构的欺诈骗保可以说「一查一个准」。

相似的情况也出现在药店。如虚假开药、伪造处方、米面粮油鸡蛋等商品都能明晃晃地伪装成医保药品结算。更有甚者与参保人串通,直接空刷医保卡套现。

央视相关报道截图

但很快,情况发生了巨变。


还看?收你们来了!

近年来,医保监管的力度越来越严格。

2019 年,国家医保局共组织 69 个检查组开展全国性飞行检查,查处违法违规金额 22.26 亿元。此后,医院骗保与医保基金检查一直处于「拉锯」状态。

据国家医保局公布数据,2020 年,国家医保局会同卫生健康部门检查了定点医药机构 60 余万家,共处理违法违规违约定点医药机构 40 余万家,也就是说,一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题,一年追回医保基金 223.1 亿元。

而在 2021 年,国务院通过《医疗保障基金使用监督管理条例》,第一次为定点机构明确划出了红线,禁止其通过虚构医药服务、虚假就医购药、伪造变造有关资料等方式骗取医保基金的支出。

不仅如此,集采与 DRGs/DIP 的浪潮,也卷走了一大批未能掌握「核心能力」的小民营。

作为协议服务机构,民营医院的医疗服务将受到医保控费的严格监管。不仅要接受日常的飞行检查,还要接入医保智能监管系统,在 ICD-10 的标准编码下以往的药物滥用、过度医疗更容易被控制。

而在药店方面,监管也同样并未松懈。

2024 年 1 月,随着《关于促进同通用名同厂牌药品省际间价格公平诚信、透明均衡的通知》的发布,「史上最严药价治理」的飓风从药企吹向零售药店。

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图源:国家医保局截图

6 月,「上网店,查药价,比数据,抓治理」专项行动正式开启,药店药价直接对标网络售药平台「即送价」。

几乎同一时期,知名上市连锁药店、一心堂药业被国家医保局约谈,指出其部分门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题,造成医保基金损失。

压药价、抓典型,零售药店所面临的压力,或并不比民营医院要小。在种种压力下,逃离医保几乎已成了唯一选择。


今年以来,多地暂停医保定点资格申请

2024 年 12 月,全国医疗保障工作会议在北京召开。

会上,国家医保局局长章轲表示,各级医保部门要合理确定定点医药机构规模,健全医保定点医药机构准入、退出机制。「绝不允许将不具备条件的医药机构纳入定点管理,绝不支持超越医保支付能力盲目扩大定点医药机构规模。」

这释放出一个重要信号——未来,民营医院和药店想要拥有医保资格,可能也会变得更难了。

2025 年以来,全国已有多个地区发布通知,暂停了医保定点资格的申请。

2 月 10 日,山东临沂市医疗保险事业中心发布《关于暂停受理医药机构医保定点申请的通告》,表示将从 2 月 11 日起,暂停全市医药机构(不含一体化管理的村卫生室)新增医保定点的受理工作,恢复时间另行通知。

通告截图

2 月 24 日,福建宁德市医疗保障基金中心发布《关于暂停受理零售药店申请定点协议管理业务的公告》。

公告表示,目前宁德市的定点零售药店已基本满足该市参保人员购药需求,为进一步优化定点零售药店布局,该市拟于近期开展零售药店医保定点资源配置工作,从 2025 年 3 月 1 日起暂停受理零售药店申请定点协议管理业务。

同日,山东菏泽医疗保障局也发布了《关于暂停受理医药机构医保定点申请的公告》,自 2025 年 3 月 1 日起,暂停全市医药机构(不含一体化管理的村卫生室)新增医保定点的受理工作。

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公告截图

在医保定点资格这座「城」里,有人正在离开,入城的门槛也在变得更高。

未来,医保资质很有可能将进一步向更大型的、连锁的、合规性高的民营和药店集中。而那些技术跟不上、规则玩不转的基层小型民营来说,如果还抓不住「专科、服务、差异化」的最后稻草,很快就会被彻底挤下牌桌。

策划:z_popeye|监制:islay
题图来源:吉林省医保局名单截图

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