拼命攒钱养老的中年人，钱真的靠得住吗？

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我们该怎么面对失智失能和死亡？刘林（化名）的母亲是一位医生，在出诊时意外摔倒骨折，导致卧床，后来又被诊断出帕金森综合征。那一年，刘林的母亲66岁，刘林30岁。今年，刘林的母亲90岁高龄，刘林照顾母亲已经24年。她要照顾的不只是母亲，父亲在87岁时被诊断出慢阻肺和心衰。

这20多年里，刘林的个人生活就以父母为中心。她和父母的房子买到了楼上楼下，工作中不敢接大项目，甚至不敢轻易出差。因为父母的身体一旦有问题，手里的项目就会中断。父亲的慢阻肺和心衰毫无预兆和规律地发病，经常需要急救和住院，母亲也每年要住几次院。

这位女士因车祸导致患上阿尔兹海默症八年，丈夫悉心照顾，不离不弃（陈晨 摄 / 视觉中国 供图）

刘林对这些年来体力和经济上的付出都忽略不计，但内心还是会有无奈。“我想做事儿，又做不了，生活全部发生了变化，包括父母衰老对我心理的影响。我眼瞅着他们一点点儿的变化，但是，我不舍得，也不能放弃。我的经历没有人能够感同身受。”刘林说。

刘林的父母不是疑难杂症，失智失能也不算小概率事件。在中国，老年人的健康寿命和预期寿命之差的平均年限是约8.3年。这并不因为中国是发展中国家。中国医师协会老年医学科医师分会副会长、北京协和医院老年医学系主任刘晓红教授说：“美国、法国等发达国家基本上健康状态和预期寿命之间差约10岁。日本稍微好一点，大概是6岁多。所以，人的年龄大了，新发老年病就多了，多病共存成为年长老年人的常态。”

虽然医疗越来越发达，我们也时常听到医学发生奇迹的消息，但衰老和死亡是一个自然过程，而不是医疗过程。有一种广为流传的说法：“中国人人生财富的60%花在生命最后的28天。”这让很多人数十年为财富焦虑，为“最后28天”做丰厚的储备，但这改变不了人的结局。北京协和医院安宁缓和医疗中心主任宁晓红说：“病人喘不上气，当然要给方子喘气。肾不好，当然要透析。一步一步走下去似乎是理所当然的，再往后高科技就上来了，不知不觉花了很多钱。很多人不太想面对死亡的过程，甚至认为只要用贵的东西、高科技的东西就不能死。实际上，死亡质量和钱没有绝对的关系。”

北京协和医院缓和医学中心主任宁晓红（刘浚 摄 / 南方人物周刊 供图）

安度晚年，是每个人都有的美好期望。这里一定有刚需的部分：如何在健康寿命逐渐消失的时候，延长生活自理能力的阶段。如何在预期寿命的尾声，有尊严有质量地走向死亡。自己不痛苦，亲人不痛苦，生死两相安。

老年人的健康问题主要涉及的是慢性问题，包括慢病和老年综合征。它们普遍又难以治愈，所以，养老思维就得发生变化，从追求把病治好，到保持生活自理能力。刘晓红说：“养老问题可以用三段论曲线来表示：能力强而稳定，能力衰退、失能。内在能力下降是正常的生老病死，我们通过医疗护理和友善环境等外在支持把它往上提，让它能够维持功能，有生活自理的能力。这个曲线最好一直在高原平台期，最后陡然下降，也就是缩短失能期，这是我们追求的成功老龄化。比如两个人都活到80岁，一个人晚上还好好的，第二天走了，另外一人卧床10年。对他自己和家人来讲，肯定是第一种情况幸福。”

传统观念认为，医疗是以治愈疾病为中心，综合性医院主要提供急性医疗服务，也就是针对急性重症病人进行急诊急救。老年人的慢病和老年综合征在这样的系统里难以得到最合适的医疗、康复和照顾。老年医学科是一种适合老年人特点的系统，刘晓红组建北京协和医院老年科的时候，自己和大部分老年医学科的大夫都去了美国的约翰·霍普金斯大学学习。“医疗工作模式与传统以器官疾病为中心的亚专科是完全不同的。我回来就开了老年综合评估，开了跨学科团队查房和门诊，然后开了远程的会诊，都做了起来。”刘晓红说。

北京协和医院老年医学系主任刘晓红教授（右）和同事一起为一名老人进行远程会诊（黄宇 摄）

围绕着生活功能为中心，医生看病的思路跟传统是不同的。刘晓红说：“我们评估老年人的生活能力，把医疗资源用在干预可逆的问题上，通过各种支持让老人可以回归居家生活。慢病维护稳定就可以了。”糖尿病是比较常见的慢病，如果单纯以糖尿病为中心的医疗干预，就要严格控糖。以功能为中心，必须考虑他的生活是否受到影响。

刘晓红举例说：“严格控糖，老年人就会变瘦。体重下降，其中有一部分是骨骼肌。肌肉少了，走路容易不稳，就可能会跌倒。跌倒对老年人来讲是最严重的不良事件。体力差活动减少，痴呆和抑郁发生的风险就会增加，没有力气还可能呛咳。糖尿病人吃二甲双胍，这种药物限制食欲，病人还肚子胀。我们就会给换别的药，糖化血红蛋白指标也可以放宽。胰岛素也不打那么多次，有些药可能造成低血糖，我们也不给这样的病人用。”

以维护功能为中心，也符合老年阶段的身体现状。老年人经常是几种慢病共存，传统治病要去相对应的专科，吃各科大夫开的药，对病人未必是好事。刘晓红说：“如果一个老年人针对各种慢病吃5种药物，这些药物互相作用发生率大概80%，8种药物互相作用发生率就是100%。老年人的肝肾不好，很容易发生药物的不良反应。看我的门诊，我要花很多时间把老人所有的用药都问一遍，这叫药物核查，然后指出其中用药的错误。他们好多药都被我减掉了，我们叫药物精简。”

养老曲线上，内在能力下降的部分，通过外在支持往上提，就是干预可逆因素。这不仅仅发生在综合性医院里，也要重视康复和老年友善环境。

如果有科学的理念、方法，花足够的时间、耐心和毅力，一些失智失能的状况是可逆的。起码可以延缓失智失能的发生。青松康复护理集团牵头了世界卫生组织推出的“老年整合照护”在中国的试点，跟北京协和医院等多家综合医院，数百家社区机构都有合作。整合照护师崔雪凤已经工作了6年，服务过因为各种原因半失智失能、失智失能的老人。她说：“脑梗是一种常见的老年病，大部分人认为即便做了康复也是活动不畅的。其实从研究数据上讲，如果介入早、康复做得好，90%的病人能恢复到独立步行的状态。帕金森也是一种常见的老年病，它的特点是症状会越来越加重。但是早期就干预的话，病情的进展会很慢。我服务过一个病人，在他手抖的时候就开始康复训练，手抖的状态维持了两三年，后面病情多少有一些进展，但他在得病后的七八年里都是能独立步行的状态。”

一位老人在接受康复治疗（视觉中国 供图）

维护老年人的功能和生活自理能力，要做的事情范围更大，需要跨学科、跨领域共同作用。2017年，世卫组织发布《老年整合照护：针对老年人内在能力减退的社区干预措施指南》就是给出具体方法。青松康复护理集团创始人和CEO王燕妮参与了世卫组织健康老龄化工作组，也是中国试点的牵头人。老年整合照护的内容，具体来讲，她说：“比如老人各项功能和心理状况已经不是很好，但又没有一个很明确的疾病需要住院治疗。他的病情只要日常的那些手段就可以了。如果是我们团队介入的话，我们会先跟医院合作对老人做综合评估，疾病部分吃药怎么精简优化，哪些慢病多长时间去复查和治疗。

青松康复护理集团、青松健康科技创始人王燕妮（黄宇 摄）

疾病之外的部分，我们看老人功能维度上要做哪些康复。行动能力下降了，我们做行动训练，吞咽功能下降了，我们做吞咽功能的训练等等。我们还会对家里环境进行评估，比如老人本来还能走两步，但沙发太矮老人坐下去起来特别难，卫生间不防滑也没有扶手，家里生活不方便。我们会建议老人家里进行改造。”

不卧床，不仅仅是为了减轻照顾压力和老人的尊严，它也关乎健康。崔雪凤说：“卧床会有一些并发症，比如血栓、压疮、尿道感染、肺部感染。脑卒中通常会有吞咽障碍，进食或者饮水呛咳就有肺部感染的风险，很多脑卒中病人到了后期，真正死亡的原因就是肺部感染。如果能自己独立站立，扶着拐杖或者轮椅稍微走一走，就会好一些。”

即便维护身体功能，生命也会走向终点，这个过程中要作重大决策。刘晓红说：“老年医学科离不开安宁缓和医疗。我们提出整合照护，尽量辅助老人自理生活，让他能够享受生活。如果彻底躺在床上，什么功能都没有了，这就谈不上生活质量。所以，我们也推广预立医疗自主计划，在高龄或者患有严重疾患阶段，事先想好自己最后要怎么走。有的家属不告诉老人病情，每个人都有知道自己病情，自己做主的权利。躲来躲去谁都不说，家属就没有机会跟老人道谢、道爱、道歉，也不能帮助他去对抗什么，他就走得很孤独。我们希望一个人生活的质量好，死亡的质量也好。”

最刚性的需求，是减轻病人的痛苦。宁晓红担任主任的北京协和医院缓和医学中心，是今年10月8日刚刚成立的。它的前身是安宁缓和医疗组，服务于整个医院。宁晓红说：“主管大夫看着他管的病人太难受了，他能够用的办法也都用尽了，就会请缓和医学中心来看一看。”人在生命末期有多种躯体痛苦，比如疼痛、失眠、呼吸困难、压疮、恶性肿瘤伤口不愈合等等。北京协和医院国际部副主任医师，安宁缓和医疗组核心成员戴晓艳说：“有的病人对死亡非常恐惧，非常害怕晚上睡觉，恐惧到喘不上来气。安宁缓和医疗既不延长濒死期，也不缩短生命。我会用一切手段帮他，让他舒适，然后自然地走到死亡。”

北京协和医院的老年病房（黄宇 摄）

一般在公众理解里，疾病治疗不了之后再开始安宁缓和医疗，实际上，治病和减轻痛苦是同时进行的。宁晓红说：“患者做化疗、放疗，他疼、恶心、吐、睡不着觉，从前可能就是忍着或者输液。我们要尊重患者的想法，他追求舒适，我们就要关注他的生命质量。安宁缓和医疗越往后，减轻病人症状、改善生命品质就越来越重要。一直到患者离世之后，家属的哀伤也属于安宁缓和医疗的范畴。”

死亡是人生大事，太多羁绊要处理，太多的爱和告别要进行，还有那么多痛苦症状要处理，全都需要时间。普通人在这个阶段通常会慌乱。宁晓红说：“如果让我归纳，我觉得首要是患者、家属、原发病的治疗团队和安宁缓和医疗团队要梳理出一致的照护目标。我们经常遇到家属来问，如果让病人不死，有没有更好的办法。我肯定会说这是一个肿瘤晚期，肿瘤治疗专家是怎么说的，您需要我做什么？病人现在哪里难受，他自己希望怎么样。我们结合症状控制，一点点帮助患者和家属梳理目标，把所有细节客观地解释给患者和家属，不粉饰坏消息也不吓唬，让他们尤其是患者本人做出艰难的决定。”

跟死亡抢宝贵时间的可能不是 ICU，而是表达爱（视觉中国 供图）

面对死亡的不舍，很多人会用“抢救不止”来面对。戴晓艳说：“很多病人送到医院之后，家属只想着救活他，可能从来没想过出不来医院。当有一天病人真的出不来的时候，发现很多话还没来得及说，很多愿望没有达成。家人会非常难过。”要不要把有限时间和积蓄花在延长濒死期上，是普通人关注的核心问题。这其实就是在梳理照护目标时要得出答案。对外行来讲，理解治疗方案、医生讲的医疗术语到底什么意思，都是门槛很高的事情。只问插管还是不插管、风险都有什么、抢救还是不抢救，病人和家属会很无助，没法给出慎重的决定。

宁晓红说：“医院和医生要肯花时间给患者和家属，满足他们这些刚性需求。我们安宁缓和医疗床边会诊是一个小时起，个别要两个小时。比如患者喘不上气，我从医疗角度会问要不要插管子。我得给他解释插管子意味着什么，管子怎么插、插到哪里。他都听完，理解了，再决定要不要。”

绝大多数老年人是要在家里度过晚年时光的。刘晓红说：“住在家里是最高境界，吃住都习惯。如果是痴呆的老人会有定向力障碍，时间地点人物都是混乱的。他在稍微还清楚一点的时候，家里因为是熟悉的环境还能生活，换一个陌生地方，就更障碍了。中国是密集型居住，不像美国一个人住很远，房子大需要自己打理，老人最好离老年社区近一些。中国把社区建成老年友善社区就可以了，老人就在社区里待着。”

居家养老，老人医疗需求就要有人来满足。刘晓红说：“老年化社会应该以社区为中心，可以是社区卫生站，也可以是附近的康复医院，也可以到养老院。”老龄化社会来得太快了，体系需要搭建。

老龄化社会应该以社区为中心（ICphoto 供图）

现在的情况下，最好是找到理念前沿的机构。刘林很偶然地看到北京普仁医院有一个老年医学科。“我原来要挂呼吸科、消化科、心血管内科等等才能把老人的药给开齐了。在这里一个老年医学科就可以了。我想怎么早不知道有这样的科室。”刘林说。她把父亲，母亲的住院也都安排在这里，体验跟过往住院也不一样。“就从夜里查房的细节对比，从来都是拿着手机上的小手电轻轻地推开门。我醒了，护士说：’您别动，我就看看老人的呼吸。’跟从前医院破门而入，声势浩大那种相比，哪个温馨？护士都跟我父亲叫爷爷，我父亲发自内心地感谢她们，给她们写诗。”刘林说。

刘林的父亲一直到去世，跟普仁医院打了五年多的交道，这不仅仅因为普仁医院的医护人员医德好，也因为他的痛苦得到了治疗。“我爸慢阻肺和心衰，肺需要扩张才能喘气，血管是心脏的问题，心脏要让它收缩不能太累，这两个病用药是矛盾的。在这里住院，医生是综合地来考虑他的问题，平衡用药，让心脏和肺能够承受。”刘林说。要把一个多病共存的老年人维护好，是个相当复杂的问题。普仁医院老年科主任邢玉静说：“老年科相当于全科，不管心、脑、肾还是糖尿病，老年科医生都会看。在这个基础上，老年科医生还要关注功能性的问题、情绪问题等等。”

2022 年7 月 6 日下午，北京普仁医院党员服务月义诊在新景家园社区举行（ICphoto 供图）

有的老人可能虚弱到没办法像刘林父亲这样去住院或者长期卧床没有住院的由头，就需要上门服务。如果按照《医师法》，医护执业的地点是医疗机构，卧床老人如果需要换鼻饲管、尿管、抽血等等要打120。蒲黄榆社区医疗卫生服务中心副主任刘汝金说：“2015年底，丰台区政府出了一个关于贯彻《北京市居家养老条例》的文件，里面提出来社区卫生服务机构要为辖区里有需求的失能老人、失独家庭、高龄老人等提供居家医疗服务。流程是老人有需求的时候跟居委会提，我们和居委会上门去作评估，如果符合就可以做了。丰台区最开始拿出来六家社区做试点，我们争取了一下也进入了试点范围，一共是七个社区。”政府出面做这件事，相当于背书，解决了可能会存在的医疗风险问题，同时财政也拿出经费来做这件事，给到每一次的上门服务。

刘汝金和同事们开始长期为卧床、高龄衰弱和有严重疾病的老人提供上门的服务。他说：“现在主要是定期上门更换尿管、胃管、换药、打针、抽血等。老人们得什么病的都有，但基本都是出不了家门的。比如脑血管疾病的，家属可能定期想看看肝脏、肾脏就抽血化验一下，卧床的话可能会有泌尿感染，需要验尿去看一下。肿瘤患者化疗之后，定期要查一查白细胞，我们也可以上门按照他主治医院的要求抽血，然后家属再送去医院。我们还碰到过带呼吸机回家的，也需要一些护理。”

衰老和死亡是没法逆转的，理解死亡，也为了知道在活着的时候，怎么去爱。戴晓艳说：“有些人会觉得不给老人抢救是不孝顺，我们医生从专业的角度其实会认为，这是家人不舍得。但还能有另外的做法，一个人不用插那么多管子也可以走得很好。老人真的已经很辛苦了，怎么能让他少受罪，按照自己的意愿，家人能够陪在身边，走得平安。同时，我们在活着的时候，在该表达的时候要跟家人好好地表达，该做的事情要去做。”理解死亡，也让人知道怎么去活着。戴晓艳说：“我最近遇到一个外交官，我问他这辈子最骄傲的是什么。他说每天都没有虚度。我从自己的病人身上收获很多。他们面对死亡临近的时候，精神上很平安，没有灵性上的痛苦。”

北京市朝阳区一家专门照顾阿尔兹海默症病人的养老院内，一位托管老人在玩智力玩具（冯粒 摄 / 视觉中国 供图）

把眼前日子过得有质量，也包括老年人。不能因为暮年就自我放弃了。刘晓红说：“我们反对养老就是老人躺在床上、坐在沙发上，请个阿姨做饭。自己的事情尽量自己干，这是维护功能。家属监督老人不出事。老人一定要在人群里，参与对家庭做贡献。我们叫作功能，要是不用，它就失能了。”老人并不一定就跟失智失能画等号。王燕妮说：“咱们说到80岁以上的老人，是不是就联想到他们很衰弱、有很多疾病。实际上，老年人有很强的异质性，高龄老人相对健康状况比较好，生活自理的是大多数。尽管很多数据表明，高龄老人患有各种慢病或者身体功能衰退的比例比年轻人群要高。但不同程度失智失能在高龄老人里只占不到20%。”

进入老年也不必悲观，依旧有办法把健康和身体功能维护好。实际上世卫组织提出的老年人整合照护指南里一个很重要的部分就是预防。王燕妮说：“通过社区里的筛查，把觉得有失智失能潜在风险的人找出来，再对这个重点人群进行综合评估。评估之后，确认有功能问题的，后面根据每个人的情况去指定目标和照护计划，进行全周期跟踪。”

北京蒲黄榆社区内的老年人（安戈 摄）

这种筛查跟公众熟悉的体检不太一样，它基本上是以功能或者自理能力的程度为核心的。青松康复护理集团COO宋晰说：“让老年人答很长的测试不太现实，我们做了一个非常简单的问卷，大概花5到10分钟就可以，比如认知方面的筛查，我们就问三个问题，回答之后我们后面就有数据分析。比如运动能力的筛查，我们让老人从椅子上坐下站起来，看花多少秒等等。这是一种自筛，加起来一共10个问题。”青松康复还有类似于体检套餐一样更详细和有针对性的评估，比如健康综合评估、卧床风险评估和指导方案，生活自理能力评估与指导、跌倒风险评估与预防方案、营养状况评估与指导等等。

邢玉静也在老年科的门诊里关注老年人功能的现状和潜在的风险。她说：“我看门诊要问老人吃什么，有没有错误的饮食结构。老人怕三高一味地不吃肉是不科学的，蛋白质一定要吃够。我要问怎么运动，很多人说走一万步。我还要继续问是不是四平八稳地走，那不是有氧运动。运动有四种，有氧运动、抗阻运动、柔韧性运动、平衡性锻炼，这些运动就能维持老人更长久的自理能力。认知方面，我会让老人做量表、问他几个问题看他的记忆里和交流中的反应。有一回病人来说，以前看病没有人给我讲这些。你还管吃，还管动。我说，不管吃不管动，光盯着那些指标，指标可能都挺好但是人因为衰弱，容易出现行动下降或者感染的问题。”

贵阳一名78岁老伯赤裸上半身拎着哑铃跑步（视觉中国 供图）

预防无论对个人、家庭还是社会来讲，都是经济的做法。刘晓红说：“我们现在提出主动健康，就是老人要自己主动。首先要有健康素养，老年人内在能力里最可逆的是营养和运动。比如，老人得了急性病之后要有快速的康复，包括心肺康复、运动康复，要让自己尽快恢复到原来的状态。这件事很重要，而且它是有窗口期的。比如有的老年人听力不好也不戴助听器，如果总不配，以后就算戴上大脑也辨别不出细节了。人要是听不见就没人理了。没人理就会社会疏离，抑郁、认知下降。这些知识老年人要掌握，有这个意识。”

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