门诊预防发作性偏头痛，ACP指南要点一览！（微信文章未删减版）

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偏头痛是一种常见且致残的疾病，据2019年全球疾病负担研究报告，偏头痛已成为全球第二大致残原因。近期，美国内科医师学会 (ACP) 临床指南委员会发布了一份关于在门诊预防非孕妇成人发作性偏头痛（定义为每月头痛天数为1-14天）的新临床指南“Prevention of Episodic Migraine Headache using Pharmacologic Treatments in Outpatient Settings: A Clinical Guideline from the American College of Physicians”，该临床指南发表在《内科医学年鉴》（Annals of Internal Medicine）上。

偏头痛的特征是反复发作的中度至重度头痛，通常持续4-72小时，可能伴有或不伴有先兆症状（感觉障碍），头痛通常呈搏动性，并常伴随恶心、呕吐、畏光或畏声。偏头痛对女性的影响大于男性，分别为 21% 和 11%。由于该病仍未得到充分诊断和治疗，只有一小部分符合条件的人接受了预防性药物治疗。

美国内科医师学会（ACP）根据对预防发作性偏头痛的药物治疗的比较获益和危害、患者价值观和偏好，以及经济学证据的系统评价，提出临床建议。

ACP 评估了以下干预措施的比较有效性：血管紧张素转换酶抑制剂 (赖诺普利)、血管紧张素II受体阻滞剂 (坎地沙坦和替米沙坦)、抗癫痫药物 (丙戊酸钠和托吡酯)、β-受体阻滞剂 (美托洛尔和普萘洛尔)、降钙素基因相关肽 (CGRP) 拮抗剂-gepant (阿托吉泮或瑞美吉泮)、CGRP 单克隆抗体 (艾普奈珠单抗、依瑞奈尤单抗、瑞玛奈珠单抗或加卡奈珠单抗)、选择性血清素再摄取抑制剂及5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (氟西汀和文拉法辛) 以及三环类抗抑郁药 (阿米替林)。

图1. 比较有效性评价的干预措施选择及临床指南推荐

本指南中，ACP 建议临床医生在门诊对非妊娠成人患者进行单药治疗以预防发作性偏头痛，如果初始治疗不耐受或疗效不佳，则应采用替代疗法。具体如下：

ACP建议

1.单药治疗：ACP建议，对于未怀孕的成年人，临床医生应采用以下单一疗法来预防发作性偏头痛：（条件性建议；低确定性证据）：

β-受体阻滞剂，如美托洛尔或普萘洛尔
抗癫痫药物，如丙戊酸钠
5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，如文拉法辛
三环类抗抑郁药，如阿米替林

2.替代方案：如果患者对上述药物不耐受或反应不佳，ACP建议临床医生使用降钙素基因相关肽（CGRP）拮抗剂-gepant（如阿托吉泮或瑞美吉泮）或CGRP单克隆抗体（艾普奈珠单抗、依瑞奈尤单抗、瑞玛奈珠单抗或加卡奈珠单抗）进行单药治疗，以预防发作性偏头痛（条件性建议；低确定性证据）。

3.托吡酯：如果患者对上述两种治疗方案均无明显效果，ACP建议使用抗癫痫药物托吡酯进行单药治疗以预防发作性偏头痛（条件性建议；低确定性证据）。

在考虑药物治疗时，临床医生应采用明智的决策，并在开始任何发作性偏头痛药物预防治疗之前与患者讨论潜在的益处、危害、成本、禁忌症和对生殖的影响。

临床考虑

• 本指南评估了用于预防发作性偏头痛的药物的相对有效性，以帮助临床医生选择适合的预防性药物（图1）。

• 在开始任何药物预防治疗之前，应了解是否存在可调整的诱发因素和导致急性偏头痛发作的因素。讨论生活方式干预的重要性，例如保持充分水分摄入、维持规律和充足的睡眠以及进行适当的身体活动。同时评估患者是否使用了适当且足够强度的药物来治疗急性偏头痛。

• 目前尚无基于证据的定义或阈值可作为参考，用于指导开始药物预防治疗。对于在接受充分急性治疗后仍经历严重致残性头痛的患者，以及无法耐受急性治疗、存在禁忌症或急性治疗的频率高于推荐的患者，应考虑药物预防治疗。

• 患者坚持药物治疗至关重要，因为预防性长期治疗的效果可能在治疗开始后逐渐显现，并在最初几周后变得明显。

• 由于推荐治疗的净效益相似， ACP的建议将成本作为优先选择不同类别偏头痛预防治疗的关键因素。然而，患者的实际治疗费用可能有所不同。因此，在选择最合适的治疗时，应仔细评估患者的经济状况和个人偏好。

• 如果推荐的治疗无法耐受或效果不佳，可考虑使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如赖诺普利）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB，如坎地沙坦或替米沙坦）或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI，如氟西汀）。

• 对于育龄妇女、怀孕或哺乳期的患者，应讨论药物在妊娠和哺乳期间的不良反应（AEs）。

• 预防偏头痛的药物应从低剂量开始，并逐渐增加剂量，直至达到预期效果。

• 如果在合理的试验期内（通常为2至3个月）未达到充分效果，或更早出现不良反应，应考虑更换药物。

• 使用头痛日记可能有助于评估治疗效果、识别镇痛药物过度使用以及跟踪偏头痛进展。目前尚不确定是否以及何时停用偏头痛预防药物。然而，应与患者一起重新评估预防治疗的效益、危害和成本之间的平衡。

• 某些行为干预措施，如认知行为疗法、放松训练或基于正念的治疗，单独或与其他方法结合，可能减少偏头痛发作频率；仅关注行为改变的教育也可能改善偏头痛相关的残疾（16）。

• 开具成本较低的推荐药物（17）。

参考文献：Qaseem A, Cooney TG, Etxeandia-Ikobaltzeta I, et al. Prevention of episodic migraine headache using pharmacologic treatments in outpatient settings: a clinical guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. Published online February 4, 2025. doi:10.7326/ANNALS-24-01052

>>>直接点击阅读： 2025 ACP临床指南：门诊预防发作性偏头痛的药物治疗

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