最新版肺癌围术期管理专家共识，22 条临床难题一网打尽

亚洲胸部肿瘤学协作组肺癌围术期管理专家共识

本共识由亚洲胸部肿瘤学协作组共同探讨，讨论内容涵盖早中期非小细胞肺癌术前分子检测和诊断必要性, 局部治疗方案选择, 围手术期免疫治疗加化疗管理方法, 辅助靶向治疗和未来研究方向等多个方面，旨在为早中期非小细胞肺癌围术期管理提供参考。

近年来，随着免疫检查点抑制剂和靶向治疗的应用，早中期非小细胞肺癌（NSCLC）的围手术期管理取得了重大进展。然而在实际临床实践中，肺癌围术期管理仍存在诸多争议与挑战。亚洲胸部肿瘤学研究小组（ATORG）于 2024 年 4 月 26 日在新加坡召开了一次共识会议，来自新加坡、中国香港、中国大陆、韩国、日本、中国台湾、印度、马来西亚、泰国、越南和澳大利亚的肿瘤内科医生、胸外科医生、放射肿瘤学家和病理学家组成的 19 名专家组成的跨学科小组齐聚一堂，从亚洲 NSCLC 患者的独特人口特征和医疗保健系统的特点出发，根据最新的研究结果，针对亚太地区制定了 NSCLC 围手术期管理的多学科专家共识声明。

肺癌分期全程引用 TNM 分期的第 8 版。会议期间详细讨论了每项共识，只有在 19 位专家都同意的情况下才能达成共识。每项推荐都附有根据「美国传染病学会-美国公共卫生服务分级系统」编写的证据水平和推荐强度。

编译：广东省肺癌研究所 刘拓思 傅睿 钟文昭

问题：是否应对所有经病理证实的 IB-III 期 NSCLC 患者进行 PD-L1、EGFR 突变和 ALK 重排检测？

共识 1 所有 IB-III 期 NSCLC 患者均应接受 PD-L1 检测。对于非鳞状细胞癌患者，还应检测 EGFR 突变和 ALK 重排。[I，A]

问题：临床分期 IB-IIIA NSCLC 患者的术前诊断性活检是否应该进行 PD-L1、EGFR 和 ALK 检测？

共识 2 临床 II-IIIA 期 NSCLC 患者应在术前常规进行 PD-L1、EGFR 突变和 ALK 突变检查。[I，C] * 未就 IB 期达成共识。

问题：术前是否应该强制要求对所有 IB-III 期可切除 NSCLC 进行多学科团队（MDT）讨论？

共识 3 对于 IB 期 NSCLC 患者，术前不需要强制要求进行 MDT 讨论，但 MDT 讨论适用于所有临床 II-III 期 NSCLC 患者。[V，C]

问题：是否应该为所有计划手术的临床 IB-III 期 NSCLC 患者进行术前 PET CT 扫描？

共识 4 经病理证实的临床 IB-III 期 NSCLC 患者，术前应进行 PET CT 扫描。[III，B]

问题：是否应该为所有计划手术的临床 IB-III 期 NSCLC 患者进行术前头颅成像？

共识 5 经病理证实的临床 II-III 期 NSCLC 患者，术前应进行头颅增强 CT 或 MRI 扫描，但对于新辅助治疗后无相关症状的 IB 期患者，可以选择性进行脑部检查。[III，B]

问题：新辅助化免治疗后患者在手术前是否应该重复进行影像学检查？

共识 6 所有新辅助化免治疗后的患者，术前均应进行胸部增强 CT 或 PET CT 扫描，以评估手术切除的适用性。[I，A]。

问题：新辅助化免治疗后的患者术前是否应重复进行脑成像？

共识 7 对于新辅助化免治疗后无相关症状的患者，术前无需重复进行头颅增强 CT 或 MRI 检查。[I，C]。

问题：pCR 和 MPR 是否应该标准化并整合到新辅助治疗后的常规病理报告中？

共识 8 pCR 和 MPR 定义应标准化，并整合到新辅助治疗后的常规病理报告中。[I，B]。

问题：ctDNA 水平是否应该用作围手术期的临床决策工具？

共识 9 目前 ctDNA 水平不应用作围手术期的临床决策工具。[III，C]。

问题：对于其他方面身体状况良好的患者，什么构成前期手术不可切除的条件？

共识 10 手术的目标是实现完整（R0）切除。经病理证实的 N3 组淋巴结转移患者被认为无法通过手术实现完全切除。[III，A]。对于多站 N2 组淋巴结转移，原发灶 T4 的肿瘤患者、和单站大块 N2 组淋巴结转移患者的可切除性未达成共识。

问题：对于其他身体状况良好的患者，哪些患者应该优先选择根治性放化疗而不是围手术期方法？

共识 11 根治性放化疗是 N3 淋巴结转移患者和前期不可切除 III 期 NSCLC 患者的首选方法。[I，A]。

问题：如果患者在术前免疫治疗加化疗后无法耐受手术，是否应考虑根治性放疗？

共识 12 如果患者在术前化免治疗后无法耐受手术且不存在远处转移，应考虑根治性放疗。[I，B]。

问题：如果没有医学禁忌症，所有可切除的 IB-II 期（EGFR 和 ALK 阴性）NSCLC 患者是否都应该接受新辅助免疫治疗加化疗？

共识 13 如果没有医学禁忌症，无论 PD-L1 评分如何，对于可切除的 IB-II 期（EGFR 和 ALK 阴性）NSCLC 患者，新辅助免疫治疗加化疗都是可选的。[I，C]

问题：如果没有医学禁忌症，所有可切除 IIIA 期（EGFR 和 ALK 阴性）NSCLC 患者是否都应该接受新辅助免疫治疗加化疗？

共识 14 对于没有禁忌症，前期可切除的 IIIA 期（EGFR 和 ALK 阴性）NSCLC 患者，无论 PD-L1 评分如何，都应考虑新辅助免疫治疗加化疗。[I，A]

问题：如果获取难度相同，围手术期是否有首选的 PD-L1 抑制剂？

共识 15 围手术期可以考虑使用任何已证明有效的 PD-L1 抑制剂，其获益相对一致。[I，A]。

问题：完成新辅助化免治疗和手术切除之间合理的时间间隔是多少？

共识 16 完成新辅助免疫治疗加化疗和手术切除之间的时间间隔推荐为 4-6 周。[I，A]。

问题：所有接受新辅助化免治疗的患者术后是否应继续辅助 ICI？

共识 17 已选定的患者在新辅助治疗手术后应继续接受辅助 ICI。[I，A]。然而对于新辅助治疗后哪些患者应在手术后接受辅助 ICI，尚未达成共识。

问题：对于具有常见 EGFR 突变（ex19del/L858R）的可切除 IB 期 NSCLC 患者，首选治疗方法是什么？

共识 18 对于具有常见 EGFR 突变（ex19del/L858R）的 IB 期 NSCLC 患者，首选方法为早期手术，随后奥希替尼辅助治疗 3 年。[I，A]。

问题：对于具有常见 EGFR 突变（ex19del/L858R）的可切除 II-IIIA 期 NSCLC 患者，首选的治疗方法是什么？

共识 19 对于具有常见 EGFR 突变（ex19del/L858R）的可切除 II-IIIA 期 NSCLC 患者，早期手术后奥希替尼辅助治疗 3 年（联合/不联合化疗）是首选方法。[I，A]。

问题：对于伴有 ALK 重排的 IB-IIIA 期 NSCLC 者，首选的治疗方法是什么？

共识 20 对于伴有 ALK 重排的 IB-III 期 NSCLC 患者，首选方法为早期手术，然后阿来替尼辅助治疗 2 年。[I，A]。

问题：对于具有常见 EGFR 突变（ex19del/L858R）或 ALK 重排的不可切除 III 期 NSCLC 患者，首选的治疗方法是什么？

共识 21 对于具有常见 EGFR 突变（ex19del/L858R）或 ALK 重排的不可切除的 III 期 NSCLC 患者，根治性放化疗是首选方法。对于具有 EGFR 突变 [I，A] 或 ALK 重排 [IV，B] 的患者，不应给予巩固性度伐利尤单抗。

图 1. 总结了基于分期的治疗建议

问题：如果术前已经在诊断性活检中进行了 PD-L1 检测，是否应该对手术标本进行重复检测？

尚未达成共识。

问题：是否应使用新辅助治疗来降低不可切除的 NSCLC 分期以促进根治性手术？

共识 22 新辅助治疗不应常规用于降低不可切除 NSCLC 患者的分期，以促进根治性手术。[V，C]。

图 2.（A）研究新型免疫治疗组合在新辅助治疗中疗效的平台试验（B）通过新辅助治疗将不可切除的 III 期 NSCLC 转化为可切除的疾病（C）根据病理反应调整辅助治疗。NSCLC 是一种异质性疾病，根据个体肿瘤对全身治疗的反应调整治疗决策颇具吸引力（图 2C）。然而，考虑到预期的样本量和所需的随访时间，进行 III 期 RCT 来评估新辅助或辅助治疗中每种新组合的疗效是不切实际的。基于这些考虑，新辅助平台试验提供了串联评估各种新组合的独特机会（图 2A）。