《2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠状动脉综合征（ACS）患者管理指南》要点详述

Clinic門诊新视野 · 医学 · 18 小时前

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2025年2月27日，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、美国急诊医师学会（ACEP）、美国国家紧急医疗技术员学会（NAEMSP）和心血管介入与影像学会（SCAI）共同发布最新的急性冠状动脉综合征（ACS）管理指南，内容涵盖初始评估、标准药物治疗、血运重建策略、并发症管理以及住院期间的问题和长期管理等各个方面，旨在为ACS诊断和治疗提供最新指导。《门诊》杂志特将本指南推荐内容详情整理如下，供各位读者参考。

指南要点

1.对于ACS患者，推荐使用双联抗血小板治疗（DAPT）。对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的ACS患者，优先推荐使用替格瑞洛或普拉格雷，次选氯吡格雷。对于计划接受侵入性治疗且血管造影时间超过24小时的非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者，可考虑使用氯吡格雷或替格瑞洛进行上游治疗，以减少主要不良心血管事件（MACE）。

2.对于无高出血风险的ACS患者，至少持续12个月的阿司匹林与口服P2Y₁₂抑制剂的双联抗血小板治疗可作为默认策略。对于接受PCI且需要抗血小板治疗的ACS患者，有多种策略可降低出血风险：（a）对于有胃肠道出血风险的患者，推荐使用质子泵抑制剂（PPI）；（b）对于耐受替格瑞洛双联抗血小板治疗的患者，建议在PCI后≥1个月转为替格瑞洛单药治疗；或（c）对于需要长期抗凝治疗的患者，建议在PCI后1-4周停用阿司匹林，并继续使用P2Y₁₂抑制剂（首选氯吡格雷）。

3.推荐所有ACS患者使用高强度他汀治疗，并可选择同时使用依折麦布。对于已使用最大耐受剂量他汀治疗且低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平≥70 mg/dL（1.8 mmol/L）的患者，推荐使用非他汀类降脂药物（如依折麦布、依洛尤单抗、阿利西尤单抗、英克司兰、贝派地酸）。

如果患者已使用最大耐受剂量他汀治疗且低密度脂蛋白胆固醇水平为55至<70 mg/dL（1.4至<1.8 mmol/L），那么在此类高危人群中进一步强化降脂治疗是合理的。

4.对于中高缺血风险的NSTE-ACS患者，推荐在住院期间采取以血运重建为目的的侵入性治疗策略，以减少主要不良心血管事件。对于低缺血风险的NSTE-ACS患者，推荐采取常规侵入性或选择性侵入性治疗策略，并进行进一步风险分层，以辅助识别可能需要血运重建的患者，并减少主要不良心血管事件。

5.为ACS患者行PCI时，推荐两种手术策略：（a）桡动脉入路优于股动脉入路，可减少出血、血管并发症和死亡；（b）对冠状动脉病变复杂的ACS患者，推荐使用冠状动脉内成像指导PCI。

6.推荐ST段抬高型心肌梗死（STEMI）或NSTE-ACS患者采取完全血运重建策略。对于NSTE-ACS和多支血管病变患者，应基于冠状动脉疾病的复杂性和合并症选择血运重建方法（即冠状动脉旁路移植术与多支血管PCI）。对于STEMI患者，为非罪犯狭窄行PCI可一次性完成或分阶段进行，更倾向于在单次手术中进行多支血管PCI。对于ACS和心源性休克患者，罪犯血管紧急血运重建是必要的；但不推荐在PCI时对非梗死相关动脉进行常规PCI。

7.根据一项试验，为特定的心源性休克患者（与急性心肌梗死相关）使用微型轴流泵可以减少死亡。然而，与常规治疗相比，使用微型轴流泵的并发症（如出血、肢体缺血和肾衰竭）发生率更高。因此，必须谨慎权衡血管通路和撤机利弊。

8.对于ACS患者以及急性或慢性贫血且未见活动性出血的患者，输注红细胞以维持血红蛋白水平在10 g/dL可能是合理的。

9.出院后，应重点关注二级预防。推荐在开始或调整降脂治疗剂量后4至8周进行空腹血脂检查。还建议转诊至心脏康复中心，无法或不愿亲自出面的患者可选择家庭康复计划。

推荐意见

一、急性冠状动脉综合征的初始评估和管理

1.疑似ACS的初步评估

1.1.院前评估和疑似ACS的管理注意事项

1.2.确诊或疑似ACS患者的初始院内评估

2.心脏骤停患者的管理

二、STEMI和NSTE-ACS患者的标准治疗策略

1.氧气疗法

2.镇痛剂

3.抗血小板治疗

3.1.阿司匹林

3.2.住院期间口服P2Y₁₂抑制剂

不需要口服抗凝剂的患者P2Y₁₂抑制剂的初步选择

3.3.静脉注射P2Y₁₂抑制

3.4.静脉注射糖蛋白IIb/IIIa抑制剂

4.肠外抗凝

5.脂质管理

ACS患者降脂治疗的管理

6.β-受体阻滞剂治疗

7.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂

三、STEMI管理：再灌注策略

1.STEMI护理的区域系统

2.在具备PCI能力的医院进行再灌注

2.1.STEMI患者的PPCI

2.2.紧急CABG手术

3.在不具备PCI能力的医院进行再灌注

3.1溶栓治疗的时机和药物选择

3.2.溶栓治疗后的冠状动脉造影和PCI

四、NSTE-ACS：常规侵入性或选择性侵入性初始方法

1.常规侵入性或选择性侵入性策略的理由和时机

NSTE-ACS中侵入性策略的选择和时机

五、ACS的导管室考量

1.PCI的血管入路

2.抽吸取栓的使用

3.冠状动脉内成像的使用

4.ACS中的多支血管冠状动脉疾病管理

4.1.STEMI中的多支血管冠状动脉疾病管理

4.2.NSTE-ACS中多支血管CAD的管理

六、心源性休克管理

1.ACS合并心源性休克的血运重建

2.ACS和心源性休克患者的机械循环支持（MCS）

七、ACS并发症

1.机械并发症

2.ACS后电生理并发症和猝死预防

3.MI后心包炎的处理

4.MI后左室血栓的管理

八、ACS管理的院内事项

1.心脏重症监护室

2.ACS中的贫血管理

3.心电监测和住院时间

4.出院前的非侵入性诊断测试

5.出院计划

5.1患者教育

5.2出院后随访和护理协调

5.3.心脏康复

心脏康复的核心组成

九、出院：长期管理和二级预防

1.出院后前12个月的DAPT策略

出院后前12个月的DAPT策略

1.1.出院后抗凝患者的抗血小板治疗

2.出院后的血脂水平再评估

3.SGLT-2抑制剂和GLP-1受体激动剂

4.慢性秋水仙碱的使用

5.免疫接种

参考文献

Rao, S, O’Donoghue, M, Ruel, M. et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. JACC. null2025, 0 (0) .

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2024.11.009

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