激励与约束并行：基本医保参保长效机制助力医保制度稳健前行

根据《2023年医疗保障事业发展统计快报》公布的数据显示，截至2023年底，我国基本医疗保险参保人数达到13.3亿人。这是国家医保局成立以来，连续六年基本医疗保险参保覆盖面稳定在95%以上，说明我国覆盖全民的基本医保大盘继续保持稳定。

当然，在肯定成绩的同时，我们也应当清醒地认识到，在城镇化加速、跨地区人口流动性增强的背景下，还有一部分人员没有参保，脱保、断保现象依然存在。因此，需要采取有效措施，建立长效机制，补齐短板弱项，夯实制度基础。

近日，国务院办公厅发布《关于健全基本医保参保长效机制的指导意见》（以下简称：《指导意见》），对完善基本医保参保缴费的激励约束政策作出了具体规定。可以肯定，《指导意见》的颁布实施将有力推动全民参保工作进一步向纵深发展，基本医保制度平稳运行的基础将进一步筑牢夯实。

我国现行的基本医疗保险制度由城镇职工基本医疗保险制度和城乡居民基本医疗保险制度组成，并实行分类保障。两者参保缴费的强制程度完全不同，城镇职工参保缴费具有法定强制性，而城乡居民到目前为止则一直秉承自愿原则。

城乡居民自愿参保的制度设计确实有其历史背景，是制度创设之初与我国当时的社会现实相契合的产物，个中缘由许多文章都有阐释，在此不再赘述。时至今日，由于对城乡居民参保缴费的政策激励稍显不足，制约性不强，自愿原则下的城乡居民扩面征缴工作遭遇瓶颈，亟待突破。

一是参保缴费上存在的逆向选择问题需要有政策约束。一些居民，特别是一些年轻力壮的居民，认为自己身体健康，医保用不上，缴费划不来，等以后身体不好了再来参保也不迟。因此，在缺乏强有力的政策约束情况下，一些人选择不保、脱保、断保。

二是在医保待遇保障上缺少对持续缴费者的政策激励。目前，多数地方并没有将缴费年限长短与待遇保障水平高低相挂钩，缴费一年与连续缴费多年的医疗费用报销标准相同。这种政策设计没有体现出对持续缴费者的优惠和激励，使得部分居民缺乏持续参保缴费的动力。

三是在组织动员居民参保缴费的工作中缺少政策抓手。为推进城乡居民参保缴费工作，各地的普遍做法是，将动员居民参保缴费的责任通过行政任务的方式下达到基层政府及村社基层组织（村委会、居委会），成为基层政府和村社基层组织的主要工作任务之一。基层组织在动员参保上既缺少相应的法律依据（因为是非强制性参保），也没有相应的经济工具，只能通过细致、耐心地宣传、解释，主要通过扎实的群众工作来完成。随着近年来我国大规模的人口流动、快速的城镇化以及农村人口的老龄化等等原因，这种动员参保的模式面临着越来越多的挑战和困难。

由此可见，我国城乡居民的参保缴费如果单纯强调自觉自愿而不加以引导，必然会在一定程度上引发逆向选择心理，导致参保缴费的积极性松懈，进而导致不保、脱保、断保情况的发生。因此，必须持续完善参保缴费激励约束政策，有效抑制在参保缴费问题上可能出现的“道德风险”。

持续完善参保缴费激励约束政策，事关基本医疗保险制度的平稳运行和可持续发展，是建立健全基本医疗保险参保长效机制的题中应有之义。为此，《指导意见》在参保缴费激励约束政策设计上作出了一系列规定。主要包括三个方面：

一是优化缴费政策。首先，放宽职工个人账户支付范围。明确规定，职工医保个人账户可用于支付参保人员本人近亲属参加居民医保的个人缴费，以及在定点医药机构就医购药发生的由个人自付的医疗费用；其次，延续政府财政资助缴费政策。对特困人员、低保对象、符合条件的防止返贫监测对象等困难群众参保按有关规定给予分类资助。

二是明确待遇约束。首先，设立固定待遇等待期。自2025年起，除新生儿等特殊群体外，未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的，参保后设置固定待遇享受等待期3个月；其次，在固定待遇等待期基础上设立变动待遇等待期。未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月；第三，明确变动等待期的修复规定。参保人可通过多缴纳个人缴费修复变动等待期，每多缴纳1年可减少1个月变动待遇等待期，连续断缴4年以上的多缴纳后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不得少于6个月；第四，适度降低医保待遇。自2025年起，对断保人员再参保的，可降低大病保险最高支付限额。

三是强化政策激励。首先，提高连续参保缴费人员医保待遇。对连续参加居民医保4年及以上参保人员，每连续参保一年，可适当提高大病保险最高支付限额；其次，提高零报销参保居民医保待遇。对当年基金零报销的城乡居民基本医疗保险参保人，次年可提高大病保险最高支付限额；第三，明确待遇激励政策执行标准。《指导意见》规定，连续参保激励和零报销激励，原则上每次分别不低于1000元，累计提高总额度不超过所在统筹地区大病保险原封顶线的20%。

由于参保缴费工作涉及多个部门，串联多个环节，关涉多个主体，因此，要真正发挥参保缴费激励约束政策在建立健全基本医保参保长效机制中的作用，就必须统筹各方资源，协调多方力量，为参保缴费激励约束政策的顺利实施提供支持和保障。总体来说，主要包括：

一是明确部门职责。基本医保的扩面征缴工作是一项复杂的系统工程，离不开医保、卫健、人社、财政、民政、税务、教育、公安等部门的协同配合、有效作为。因此，必须打破部门壁垒，明确各方职责，加强联动配合。

二是加强信息共享。目前，医保与卫健、人社、财政、民政、税务、教育、公安等部门的数据共享交换还存在一些困难，特别是公安系统的人口数据难以获取，无法准确掌握常住人口数据，无法对未参保人员进行有效筛查，从而影响扩面工作的精准高效开展。因此，应当在确保信息安全和做好个人信息保护的基础上，依托各地大数据或政务服务数据平台，及时共享公民出生、死亡和户口登记、迁移、注销等信息，以及医疗救助对象、在校学生、企业设立变更注销、就业人员、职工养老保险、医疗保险等信息。

三是强化绩效评价。一方面，压实工作责任。在科学测算和充分听取各地意见基础上，统筹考虑各地常住人口规模、参保人数、参保扩面潜力等因素，制定下达参保人数规模目标，确保压实责任。另一方面，调动工作热情。明确有条件的地方可根据参保计划完成情况及参保质量等情况给予激励，财政部、国家医保局将参保工作情况作为安排中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金（医疗保障服务能力建设部分）的绩效因素。

作者 | 蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 崔秀娟 张雯卿