【4248】黄刚教授：早期干预，改善生存——MM骨保护治疗要点详述

黄刚教授：MM是血液系统常见的恶性肿瘤之一。在该病程中，MM细胞会刺激破骨细胞的形成与活化，同时抑制成骨细胞的形成及功能，导致骨质吸收加速，而成骨作用受阻，最终造成骨质破坏及MM骨病的发生。研究数据显示，约90%的MM患者会出现骨质破坏的情况。即便MM患者在后续的抗肿瘤治疗中取得了良好疗效，但由于骨质已遭受损伤，MM患者发生骨相关事件（SRE）的风险依然较高，常见的如病理性骨折等。这不仅给患者带来身体上的痛苦，还在心理、疾病治疗以及经济负担等多方面显著增加压力。因此，对于MM患者而言，重视并积极开展骨保护治疗，对改善其生存状况及提升生活质量具有至关重要的意义。

在MM的临床治疗中，骨保护治疗的开启时机至关重要，应于诊断时即刻启动。多数骨MM患者在诊断时就可能存在不同程度的骨质破坏，对于这类患者，早期干预能够有效延缓SRE的发生，改善预后。一项中国骨转移性疾病的多中心回顾性流行病学调查研究显示，在肿瘤患者确诊骨转移后3个月内启动骨保护治疗，如使用地舒单抗或双膦酸盐治疗，可显著降低SRE的发生率（4.0% vs. 42.3%， P＜0.05），并减少骨相关并发症的发生频率[1]。对于已出现骨质破坏的MM患者，其骨保护治疗的需求更为迫切。这些患者骨质破坏较为严重，更易发生病理性骨折、脊髓压迫等SRE，严重影响患者的生活质量和预后。及时的骨保护治疗可以有效减少这些并发症的发生，提高患者的生活质量。

除了使用骨保护药物进行系统性骨保护治疗外，对于存在病理性骨折或脊髓压迫高风险的MM患者，还应及时进行骨科手术或放疗等局部治疗，以进一步稳定骨骼结构，预防和处理相关并发症。

对于未出现明显骨质破坏的MM患者，也应预防性地开启骨保护治疗。即使MM患者在诊断时未出现明显的骨质破坏，其骨质仍可能处于早期破坏阶段，且随着疾病进展，骨质破坏的风险会逐渐增加。预防性骨保护治疗可以降低未来发生骨质破坏和SRE的风险，实现对MM患者骨骼保护的早期干预。权威指南推荐所有接受抗MM治疗的患者均应启动骨保护治疗，如地舒单抗治疗，治疗时间应持续两年[2]。总之，尽早开启骨保护治疗，并确保足疗程、足剂量治疗，对于接受抗肿瘤治疗的MM患者至关重要。

黄刚教授：目前，MM骨保护治疗的主要药物包括双膦酸盐和地舒单抗。双膦酸盐类药物通过与成熟骨细胞表面羟磷灰石结合，抑制甲羟戊酸途径，使成熟破骨细胞功能障碍，进而抑制骨吸收。随着精准医学的推进，地舒单抗的出现为MM患者带来了更多的选择。

地舒单抗是一种全人源化IgG2单克隆抗体，通过与RANKL特异性结合，阻断破骨细胞的形成和活化，减少骨吸收，促进骨重建，有效延缓或减少SRE的发生，且疗效不劣于传统的双膦酸盐治疗。一项纳入至少有一处溶骨性病变的MM患者的随机、双盲、多中心Ⅲ期研究显示，地舒单抗组在推迟首次SRE发生时间方面不劣于双膦酸盐类药物组，且在事后15个月的界标分析中表现出更好的效果。此外，地舒单抗组的无进展生存期（PFS）延长了10.7个月，为患者提供了更多的治疗机会[3]。进一步的分析揭示，对于计划进行移植的MM患者，地舒单抗组同样维持了生存优势（中位PFS：46.1个月 vs 35.7个月，P=0.002），并且随着治疗的进展，地舒单抗组在无进展生存状态下的患者比例也明显较高[4]。

除此之外，作为一种主要通过网状内皮系统代谢清除的药物，地舒单抗可为MM患者保留更多肾单位[5]。在安全性方面，长期使用双膦酸盐类药物治疗MM患者时，颌骨坏死（ONJ）的发生率较高，通常为3.8%～18%[6]。与双膦酸盐类药物相比，地舒单抗的ONJ发生率相似，但治愈率更高，显示出更好的治疗效果。综合来看，地舒单抗在MM患者中的疗效显著，安全性较高，是骨保护治疗的重要选择。

黄刚教授：基于目前的研究进展，我个人认为MM骨保护治疗未来的发展方向集中在以下几个方向。首先是对于MM骨保护治疗方案的优化。未来的治疗将更加注重根据MM患者的个体情况，如骨质破坏程度、肾功能状态、基因特征等，制定个性化的骨保护治疗方案。通过精准医学手段，深入分析MM患者的遗传学背景和疾病特征，为每位患者量身定制最适宜的治疗策略，以提高治疗效果并减少不良反应。

除此之外，未来的研究还将探索骨保护药物与其他抗MM药物的联合应用，以实现更好的治疗效果。例如，将地舒单抗与蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂等联合使用，可能会进一步提高患者的生存率和生活质量。这种联合治疗模式有望产生协同作用，增强对肿瘤细胞的杀伤效果，同时减轻骨质破坏，为患者带来更显著的临床获益。

在治疗开启时机方面，未来的研究将进一步明确骨保护治疗的最佳开启时机，可能倾向于在MM诊断时即启动骨保护治疗，以早期预防骨质破坏的发生和发展。早期干预有助于在骨质破坏尚未严重之前采取有效措施，延缓疾病进展，改善患者预后。

另外，密切的监测也是实现早期干预的重要一环。通过定期的骨质评估和监测，如骨密度检测、骨扫描等，及时发现MM患者的骨质变化，并根据监测结果动态调整骨保护治疗方案，以确保治疗的有效性和及时性。这种动态监测与调整机制能够帮助临床医生及时了解患者的骨质状况，以便在病情变化时迅速调整治疗策略，维持治疗的有效性。

随着多学科诊疗模式（MDT）的兴起，未来MM骨保护治疗将更加依赖多学科协作，包括血液科、骨科、放射科、病理科等，共同为患者制定全面、个体化的治疗方案。通过多学科团队的紧密合作，整合各专业的优势资源，为患者提供全方位的医疗服务，提高治疗效果和患者满意度。除了药物治疗外，未来可能会更加注重结合手术、放疗等局部治疗手段，以及康复治疗、营养支持等综合治疗措施，以全面改善患者的骨骼健康和生活质量。这种综合治疗模式旨在通过多种治疗手段的协同作用，从不同角度解决患者的问题，促进患者的全面康复。

总之，MM骨保护治疗未来的发展方向将聚焦于新型药物的研发、治疗方案的优化、治疗时机的精准把握以及多学科协作的加强等方面，以期为患者提供更加有效、个性化的骨保护治疗，进一步改善其预后和生活质量。