首页   

秦川论剑|确保生命线,冲击破坚壁-ECMO+IABP联合支持下完成严重钙化左主干四分叉CHIP1例

Clinic門诊新视野  · 医学  · 5 天前

正文

术者:祝领陕西省人民医院心血管内一科
点评专家:张勇 陕西省人民医院心血管内一科
基本情况
67岁,男性患者,以“间断胸痛3月”为主诉入院。
3月前无明显诱因出现胸痛,外院造影示左冠系统严重钙化性病变,辗转多家医院心内科,均建议外科CABG治疗,患者及家属拒绝开胸搭桥,为求进一步诊治来我院。
既往史:“高血压”病史3年。查体:血压159/98mmHg。心率69次/分,心脏听诊未闻及杂音。
入院检查:

(1)血常规示:HGB 130g/L,PLT 166×109/L,WBC 4.5×109/L;

(2)尿粪常规未见明显异常。

(3)高敏肌钙蛋白T:<0.01Ug/L;

(4)肝功能电解质未见明显异常;

(5)肾功能未见明显异常;

(6)血脂示:LDL-C 1.88mmol/L,HDL-C 0.83mmol/L;

(7)凝血四项/D-二聚体和纤维蛋白(原)降解产物未见明显异常;

(8)NT-proBNP 25.3pg/ml;

(9)心脏超声:EF64%,心内结构未见明显异常,左室收缩功能正常,舒张功能减低;

(10)心电图。

入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,稳定型心绞痛,心功能Ⅱ级级(NYHA分级),高血压病3级(极高危)。给予内科优化药物治疗后,仍有症状。
冠脉造影

前降支CTO伴严重钙化,入口角度大;中间支重度狭窄伴严重钙化,开口尚可,可见中间支往前降支提供主要逆灌血流;旋支中段及远段重度狭窄,开口无明显狭窄;右冠未见明显狭窄,可见后降支往前降支提供少许逆灌血流;前降支开口无支架着陆区,与旋支、中间支、左主干形成四分叉形式,解剖结构复杂。

手术策略与预案
(1)前降支、旋支、中间支、左主干形成四分叉形式,解剖结构复杂,拟中间支采取T支架术式,旋支局部支架处理,前降支开通后支架cross到左主干,争取简单处理;

(2)前降支、中间支均严重钙化,做好旋磨、震波球囊、激光等处理钙化的技术手段准备;

(3)左冠解剖结构复杂+合并严重钙化,手术难度及风险均明显增加,不确定性因素多,给予ECMO+IABP联合血流动力学支持;

(4)中间支大且给前降支提供主要逆灌血流,病变相对简单,右冠提供逆灌血流较少,一旦中间支急性闭塞,后果严重,术中优先处理中间支,确保生命线;

(5)高危复杂病人,慢血流、无再流会带来严重后果,尽量避免旋磨,首选冲击波球囊克服钙化,减少慢血流、无再流发生率;

(6)前降支开口角度大,如通过困难,应用双腔微导管辅助提高导丝通过效率及成功率;

(7)IVUS评估钙化情况,为手术做出合理选择;

(8)对于严重钙化病变,压力泵造影剂一定要浓,确保能清晰观察球囊膨胀情况,以避免预处理不佳,植入支架引起灾难性后果。

手术过程

工作导丝顺利通过中间支,Corsair微导管辅助下,XTA导丝塑形双弯进入前降支后,由于角度原因,导丝滑入小分支,无法进入前降支主支,Corsair无法跟进,无法塑形导丝以适合角度;

双腔微导管辅助,减小XTA双弯角度,耐心操控进入前降支主支,通过闭塞段进入真腔;

耐心旋转Corsair微导管通过闭塞段;

为确保生命线,首先处理中间支,2.mm球囊扩张膨胀欠佳,加大压力16aTM,膨胀良好,2.5mm后扩球囊扩张膨胀良好,扩张后造影血流正常通畅;

采取T术式植入中间支支架,远段3.0mm近段2.5mm后扩张球囊扩张,膨胀良好,造影血流正常通畅,但可见旋支开口受到挤压;

处理旋支,2.5mm预扩球囊膨胀良好,TAP支架术式植入支架,2.5mm后扩张球囊扩张膨胀良好,造影支架膨胀良好,旋支开口狭窄解除,
旋支远段2.0mm预扩球囊PTCA,造影结果满意;
中间支、旋支IVUS检查,支架均未突出公共区,支架均膨胀贴壁良好;
IVUS无法通过前降支,2.0mm预扩球囊依次扩张,造影血流恢复;
IVUS检查示前降支长段严重环形钙化,决定给予3.0mm冲击波球囊冲击破坚壁,艰难送入冲击波球囊,依次释放能量冲击钙化;
2.5mm后扩球囊膨胀良好;
分别植入2.5mm、3.0mm支架,分别2.5mm、3.0mm后扩张球囊扩张,均膨胀良好;
前降支左主干植入3.5mm支架,2.0mm预扩球囊拘谨中间支开口,3.5mm、4.5mm后扩张球囊高压力后扩张,均膨胀良好,
最终结果满意,
IVUS检查支架膨胀贴壁良好。
术中患者多次出现血压明显骤降,最低至65/40mmHg,血压明显下降时,即刻调大ECMO流量,患者平稳,未出现缺血性脑病而烦躁不安难以配合手术,同时给升血压提供了时间空间,当然IABP在血压骤降时增加心肌供血,减轻心脏后负荷、ECMO对冲发挥了重大作用,有力的保障了手术的进行。术后患者心绞痛症状完全缓解,生活质量明显提高。
小结
(1)处理高危复杂病变,应严谨充分预案,做到心中有剑,提高成功率,减低风险;

(2)仔细分析逆灌关系,找出节点血管,确保生命线安全;

(3)根据具体的临床情况及病变解剖学特点,选择合适的血流动力学支持方案及术式;

(4)高危复杂病人,慢血流、无再流会带来严重后果,尽量避免旋磨,首选冲击波球囊冲击破坚壁,克服钙化,减少慢血流、无再流发生率;

(5)对于导丝通过大角度血管,双腔微导管辅助可提高手术的效率、成功率、安全性;

(6)IVUS可以给手术方式提供可靠依据,并核实支架膨胀情况。

专家点评:
该病例前降支、旋支、中间支、左主干形成四分叉形式,解剖结构复杂,合并严重钙化,典型的高危且复杂病例,单纯的高危或单纯的复杂病变,术者并不过度担心,但高危复杂合并在一起,难度风险骤然增加,常常引起术者焦虑。处理高危复杂病变,需要严谨充分的预案、精湛的个人技术、动态权衡辩证的思想,往大里准备,往小里做,尽量简单处理。


介入治疗高危复杂冠脉病例,常常需要血流动力学支持,但如何选择ECMO或IABP,并没有一个标准答案,如果患者易出现心血管崩溃,室颤室速恶性心律失常,血压骤降,术中不可控因素多,倾向于选择ECMO,ECMO本身对心脏并无益处,不会减轻冠脉急性闭塞的心肌损伤,反而由于其对冲血流,加重心脏负担,反而对心脏有害,其存在的最大用处在于,当心脏出现心血管崩溃、恶性室性心律失常、血压明显骤降时,调高ECMO流量,保证外周脏器供血供氧,给心脏复苏提供机会与争取时间,同时保证患者不出现缺血性脑病烦躁不安,以配合手术,在心肺复苏成功,血压纠正之后,氧饱和度可以的情况下,要立即调低ECMO流量 ,以减轻对主动脉对冲血流,以减少对心脏的不利影响。该患者术中多次出现血压明显骤降,即刻调高ECMO流量,保证了患者不出现缺血性脑病烦躁不安,使手术平稳进行,降低了手术风险。 如果是单纯心衰患者,多倾向于选择IABP,IABP可减轻心脏后负荷,增加冠脉供血,对心脏本身有益。如皆存在,可ECMO联合IABP血流动力学支持。


在高危复杂病例预案中,应仔细观察分析血管逆灌注关系,找出节点性血管,确保生命线安全,该病例中间支为前降支CTO提供主要逆灌注血流,其为节点性血管,是该病人的生命线,一旦急性闭塞,后果严重。当然开通前降支CTO,是个最安全的方案,但前降支CTO复杂,短时间内开通的概率低,如操作过多,时间长,反复造影可能引起中间支急性闭塞,解剖结构复杂,手术的不确定增加,中间支处理相对简单,综合辩证后,可以首先处理节点性中间支,以确保生命线安全,提高手术的安全性。


T支架虽然做的越来越少,但对于此类四分叉病变,仍不失一个合理的选择,其对于简化手术,发挥着巨大的作用。该病例在植入中间支支架后,意料之外的出现了旋支开口受挤压情况,再次给予了T支架术式(TAP),IVUS核实了其均为突入公共区,完美的解决了该问题。


高危复杂病人,慢血流、无再流会带来严重后果,尽量避免旋磨,首选冲击波球囊冲击破坚壁,克服钙化,减少慢血流、无再流发生率。该病例,由于前降开口支角度大,旋磨容易出现血管破裂,且钙化病变长,旋磨慢血流、无再流发生率高,冲击波球囊是个很好的克服钙化的选择。冲击波球囊通过性差,但十分有效,多需要预扩张后处理才能通过。

IVUS可以给手术方式提供可靠依据,譬如IVUS核实前降支长环形严重钙化,临床估计球囊很难打开,易引起血管破裂并发症,随即应用冲击波球囊克服了严重钙化,确保了手术安全高效,并且IVUS也核实了中间支、旋支支架均未突出公共区,为前降支左主干支架cross旋支中间支提供了可靠依据。


双腔微导管可以提高手术的成功率及效率,倡议在高危复杂病变中积极应用,该病例前降支开口角度大,很近发出小血管,导丝难以往前降支主支方向前进,术者应用双腔微导管辅助,合适塑形导丝角度,同时提高支撑力及操控性,有效的解决了该问题。

该病例术中遇到很多困难,险象环生,术者严谨充分预案,凭借个人精湛的技术,确保生命线,冲击波球囊克服钙化,成功处理了该例高危复杂病例,为我们应对类似病例提供了很好的参考与借鉴。




术者简历


祝领

陕西省人民医院心血管

陕西省人民医院心血管内一科,副主任医师,临床医学博士,硕士生研究生导师。毕业于西安交通大学心血管内科,从事心血管内科临床及基础研究工作。擅长复杂冠心病介入治疗、肥厚型心肌病介入治疗、肺栓塞介入治疗。在冠心病、心肌病、肺血管疾病、心力衰竭、高血压、心律失常等心血管内科常见疾病的诊治工作方面具有丰富的临床经验。主持多项国家及省部级基金,主持国家自然科学基金1项,省部级基金9项。陕西省卫健委“青年人才”项目获得者。担任《Cardiology plus》、《Cardiovascular Innovations and Applications》杂志编委。 以第一作者或通讯作者在Hypertension、 Cell Death & Disease、 Can J Cardiol、 J Am Heart Assoc、Atherosclerosis等杂志发表SCI论文24篇。发表ACC、AHA等国际会议摘要16篇。参编专著4部。



点评专家:


张勇

陕西省人民医院

陕西省人民医院心血管内一科,主任医师,医学博士,科室业务副主任,毕业于西安交通大学医学院。国际认证ADR带教术者(ADR Proctor),陕西省高级职称评审委员会专家库成员,陕西省老年学和老年医学学会胸痛专业委员会副主任委员,陕西省国际医学交流促进会心血管专业委员会常务委员,西安市医学会胸痛专业委员会常务委员,陕西省保健协会高血压专业委员会常务委员,中国心胸血管麻醉学会基层心血管病分会常务委员,陕西省医学会心血管内科分会青年委员,中国医师协会高血压专业委员会委员,西安医学会心血管病学分会委员,陕西省医师协会心力衰竭专业委员会委员,《中华高血压杂志》中青年编委。熟悉大内科业务,精于心血管专业,具有丰富的临床经验,擅长复杂高危冠心病介入诊断及治疗手术,在冠脉分叉病变介入治疗、左主干病变介入治疗、高危复杂病变CHIP介入治疗、冠脉慢性闭塞性病变CTO介入治疗方面积累了丰富的临床经验,熟练掌握正向导丝技术、逆向导丝技术及ADR技术,CTO开通率在95%以上;熟练掌握IABP及ECMO心脏辅助器械治疗、冠状动脉钙化旋磨术、激光消融术、冠脉生理学检查FFR测压、腔内影像学IVUS、OCT在冠脉优化治疗中的应用及多种冠脉辅助器械的应用;熟悉永久性心脏起搏器及CRT-D植入术、经皮导管射频消融术、先天性心脏病封堵术。主持陕西省自然科学基金面上项目2项、陕西省人民医院拔尖人才项目支持基金1项、陕西省人民医院学科建设高质量发展首批项目1项,参与国家高技术研究发展计划(863计划)1项、国家自然科学基金2项、省部级科研基金2项;以第一或通讯作者发表包括Nature Communications、Cell Death & Disease论文30篇,其中SCI索引论文20篇,单篇最高影响因子16.6;获陕西省科学技术进步二等奖1项、陕西省自然科学二等奖1项;主编专著1部,主译专著1部,参编专著1部,参与制订“正向夹层再入真腔技术在冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗中应用中国专家共识”。


  
    

本文内容为《门诊》杂志原创内容

转载须经授权并请注明出处。

Clinic門诊新视野微信号:ClinicMZ

《门诊》杂志官方微信

长按,识别二维码,加关注

© 2024 精读
删除内容请联系邮箱 2879853325@qq.com