广东省首例S3-TMVIR｜广东省人民医院罗建方、李捷教授团队应用SAPIEN3球扩瓣成功完成经导管二尖瓣环中瓣植入术

Clinic門诊新视野 · 医学 · 13 小时前

主要观点总结

广东省人民医院罗建方教授团队成功完成广东省首例经导管二尖瓣环中瓣植入术（TMViR），手术应用SAPIEN3球扩瓣，体现了广东省人民医院心脏团队在瓣膜介入领域的国际水平。患者为73岁男性，因二尖瓣反流接受手术治疗。术中球囊扩张房间隔后成功植入一枚SAPIEN3经导管心脏瓣膜，术后患者症状明显改善。

关键观点总结

关键观点1: 手术背景与目的

患者因二尖瓣反流复发需再次治疗，考虑到二次开胸手术风险高，决定采用经导管二尖瓣环中瓣植入术（TMViR）。

关键观点2: 手术过程与结果

手术从穿刺入路、轨道建立、球囊扩张到瓣膜精准释放一气呵成，术后瓣膜形态固定良好、启闭正常，患者症状明显改善。

关键观点3: 手术难点与创新点

TMViR手术具有挑战性，因接合区域较短且非圆形，难以实现最佳的瓣膜同轴度。此次手术的成功实施为瓣膜病患者提供了新的治疗方案。

关键观点4: 专家简介

罗建方博士是广东省人民医院心脏瓣介入中心主任，擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病等介入治疗。李捷博士是广东省人民医院的副主任医师，擅长经导管主动脉瓣置换术。

正文

近日，广东省人民医院罗建方教授、李捷教授团队应用SAPIEN3球扩瓣，成功完成广东省第一例经导管二尖瓣环中瓣植入术（TMViR）。术中在多学科心脏团队的密切协作下，从穿刺入路、轨道建立、球囊扩张到瓣膜精准释放一气呵成，术后造影及超声显示瓣膜形态固定良好、启闭正常，未见瓣周漏，患者症状明显改善。此例高难度“环中瓣”手术的成功实施，充分彰显了广东省人民医院心脏团队在瓣膜介入领域已达到与国际接轨水平，同时体现了SAPIEN 3超前优异的产品力。

病例简介

患者73岁男性，2012年因二尖瓣腱索断裂并重度二尖瓣反流，于广东省人民医院接受二尖瓣瓣膜成形术，胸骨正中开胸植入一枚Edwards Physio 30mm人工瓣环，True IA 434 mm²，成形环形态、尺寸如下图所示。

患者近日因重度二尖瓣反流复发再次入院治疗，术前完善超声显示LVEDD 65mm，LVESD 53mm，LVEF 37%，二尖瓣瓣口血流速度（E峰）1.3 m/s，超声提示左心扩大，左室收缩功能明显减弱，二尖瓣成形术后，重度二尖瓣反流，轻度三尖瓣反流，轻度主动脉瓣反流。

术前CT&策略制定

术前CT评估结果显示，二尖瓣环左右径约27.2 mm，二尖瓣环前后径21.8 mm，二尖瓣前叶长度23.6 mm，房间隔穿刺高度建议28.3 mm，CT影像中模拟植入29 mm Edwards SAPIEN 3瓣膜效果良好，瓣膜距离对侧室间隔距离14.3 mm。综合上述评估结果，患者高龄且既往接受过外科二尖瓣手术，现二尖瓣再次重度反流，符合二尖瓣置换手术适应证，考虑到二次开胸手术风险高，在患者及其家属同意与要求下，最终决定使用29 mm SAPIEN 3瓣膜行经导管二尖瓣环中瓣植入术（TMViR）。

CT测量二尖瓣环尺寸

模拟植入29 mm SAPIEN3瓣膜

房间隔穿刺评估

手术过程

术中沿股静脉入路并成功建立工作轨道，球囊扩张房间隔后顺利植入一枚29 mm SAPIEN3经导管心脏瓣膜，最终造影及超声结果显示，二尖瓣位人工瓣膜支架位置固定，生物瓣叶启闭好，未见瓣周漏，二尖瓣前向血流平均跨瓣压差仅2 mmHg。
轨道建立
14*40高压球囊扩张房间隔

球囊牵引推拉，模拟跨瓣
29 mm SAPIEN 3瓣膜精准定位、稳定释放

容积+2 ml再次后扩
最终造影确认

术者点评

从2012年底患者开胸植入Edwards Physio 30mm成形环，再到此次十余年后的“环中瓣”介入治疗，TMViR技术延长了患者的生命周期，弥补了瓣膜成形环衰败后再次开胸手术的缺陷。这也是SAPIEN3作为TMViR瓣膜在广东省的首例植入，其成功实施将助力瓣膜病患者实现更优化的全生命周期管理方案。
当前，二尖瓣生物瓣膜或瓣膜成形环衰败的治疗金标准为再次手术行二尖瓣置换。再次二尖瓣手术的手术死亡率往往较高（6.4%~15.3%），主要原因是技术难度和患者自身的相关风险因素。因此，约有一半重度症状性二尖瓣反流患者由于手术风险较高而无法进行手术。经导管二尖瓣置换术（transcatheter mitral valve replacement, TMVR）[即经导管二尖瓣瓣中瓣置换术（transcatheter mitral valve-in-valve replacement, TMViV）和经导管二尖瓣环中瓣置换术（transcatheter mitral valve-in-ring replacement, TMViR）]的发展为这些患者提供了新的治疗方案。
截至目前为止，市面上尚无专门针对外科生物瓣或瓣膜成形环衰败后的经导管瓣膜。因此，原本用于微创治疗主动脉瓣疾病的SAPIEN3瓣膜（Edwards Lifesciences, Irvin, CA）是唯一经美国FDA批准的TMViV瓣膜和唯一市售的TMViR瓣膜。
与TMViV相比，TMViR更具挑战性，因为接合区域较短且非圆形，难以实现最佳的瓣膜同轴度。尽管两组手术相关的死亡率均较低（TMViV 1.1%~3.0%vs. TMViR0~1.4%），但TMViV治疗后的技术成功率高于TMViR治疗（TMViV 96.0%~97.0% vs. TMViR 73.0%~88.0%）。两组之间的长期死亡率也存在差异（1年死亡率TMViV 11.3%~12.6% vs. TMViR28.7%）。年龄和是否存在衰败的瓣膜成形环与1年全因死亡率独立相关。
TMVR常见并发症包括瓣膜移位、瓣周漏（paravalvular leak, PVL）、左心室流出道（left ventricular outflow tract, LVOT）梗阻、瓣膜血栓形成和耐久性未知。由于TMViR中的接合区较短，经导管二尖瓣的移位在TMViR后更常见，导致需要二次瓣膜释放的概率更高（TMViV2.0%~2.8% vs. TMViR 11.1%~13.0%）。
在选择瓣膜尺寸时，综合考虑瓣膜应用程序提供的瓣膜参数、制造商提供的瓣膜内径数据、MDCT评估的衰败生物瓣膜的真实内径以及MDCT和TH EF评估的二尖瓣瓣环结构。为优化锚定并将瓣周漏降至最低，目前建议经导管瓣膜尺寸至少超过原外科瓣膜的真实内径10%。TMVR与再次SMVR术后的血流动力学结果相当。然而，当之前放置的外科生物瓣膜内部直径小于22 mm时，容易出现较高的残余压差。与主动脉瓣介入治疗不同，二尖瓣术后患者-瓣膜不匹配如何定义尚无定论，其对结局的影响存在争议。然而，大多数研究报告患者-瓣膜不匹配与较高的二尖瓣压差和TMVR前的收缩期肺动脉压相关。
二尖瓣前叶和前叶下装置都可能导致LVOT梗阻，因此必须使用MDCT和TEE进行全面评估。TMVR将二尖瓣流出道延伸至左心室，称为neo-LVOT，术前MDCT进行虚拟瓣膜植入有助于识别高LVOT梗阻风险患者。
对于TMViV，建议将经导管瓣膜与外科瓣膜袖带的底部对齐。对于TMViR，建议把成型环定位在介入瓣膜中间位置。TEE和DSA透视检查均用于确定瓣膜位置并确定是否需要进行后扩张（即确保THV呈“喇叭形”或“锥形”）。
对于术前评估预判有较大neo-LVOT梗阻风险的TMVR患者，还可以选择LAMPOON技术来降低梗阻风险。所谓的LAMPOON（故意撕裂二尖瓣前叶以防止LVOT梗阻）手术是一种经导管技术，通常可以在TMVR手术的同时完成该操作。进行LAMPOON时，需逆主动脉方向将导管放置在主动脉瓣上，其尖端紧靠二尖瓣前叶的底部，并将带电导线穿过瓣叶底部进入左心房。然后将导丝头端与第二根逆行性主动脉导管套住，该导管的头端穿过二尖瓣，在前叶周围形成一个环。回路用Bovie电流通电，然后回撤导管和导丝回路，沿长轴方向“切割”二尖瓣前叶。随后的TMVR扩大了前瓣叶中的狭缝，使左心室血流在收缩期畅通无阻地通过。

专家简介

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罗建方

广东省人民医院

医学博士，心血管内科主任医师，博士生导师，“国之名医”获奖者。广东省人民医院南海医院院长，广东省人民医院心脏瓣介入中心主任。担任美国心脏病学院Fellow (FACC)，欧洲心脏病协会Fellow (FESC)，美国心血管造影与介入学会Fellow (FSCAI)，首批Global Hybrid Algorithm Community国际认证Hybrid CTO带教专家，卫生部心血管疾病介入诊疗培训基地（冠心病介入治疗）导师，中国医师协会心血管内科医师分会常务委员、结构性心脏病学组副组长，中华医学会心血管病学分会大血管学组副组长，广东省医师协会心血管介入医师分会主任委员，广东省介入性心脏病学会秘书；血管疾病多学科协作论坛（VMDT）暨岭南瓣膜会执行主席，亚太CTO俱乐部广州峰会共同执行主席，亚洲心脏病学会年会秘书长等。擅长复杂冠脉病变、主动脉疾病、瓣膜疾病、周围血管病等介入治疗。在国内率先开展脑保护装置下颈动脉介入治疗、经桡动脉行肾动脉介入治疗、快速起搏与经皮穿刺主动脉腔内修复术（TEVAR），2016年4月完成华南地区首例经导管主动脉瓣置换术（TAVR），多次应邀到国外行复杂冠脉介入治疗，主动脉腔内修复术和经导管主动脉瓣置换术等带教交流。获中国医药教育协会科学技术奖二等奖1项、广东省科学技术发明一等奖1项及数项进步二，三等奖。参编写人民出版社«内科学»及多部学术专著；获多项发明专利；发表学术论文100余篇；先后承担国家，省市级课题数项；培养硕博士20余人。

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