热议！消化内科不如叫切息肉科？医生怒了

本文作者：ZJUN

「现在消化内科不太行了吧，天天就是做镜子切息肉，这不成切息肉科了么？」

前一阵子考研报名的时候，几年没联系的远房表姑突然给我打了个电话。寒暄了几句家常，表姑把话题引到了正事儿上——是表妹考研志愿的事儿。

电话里，表妹表示自己想考当时给她们讲课的消化内科主任的研究生，但表姑却持着自己的担忧。

消化内科真的变成「切息肉科」了吗？现实到底如何，我也找医生们聊了聊。

消化内科被息肉病人挤满了？

张宇（化名）是河北省某市级三甲医院消化内科的一名医生，平时主要负责消化系统疾病的诊治和内镜中心的部分操作。近两年给他最直观的感受是，越来越多的就诊者要求给自己开胃肠镜检查。

图源：图虫创意

张宇表示，以前建议患者查胃肠镜进一步明确诊断，患者比较担心做的过程很难受，大部分人的第一反应都是问可不可以不做，想用其他办法诊断。

「现在门诊来的不少就诊者，本身没有什么不适主诉，就是觉得自己最近吃得不好，拉得不畅，就来找我们开个胃肠镜检查，筛查一下。」张宇补充道。

就诊者对内镜态度的转变，实际上是人们认知上的改变。

早在 2017 年，我国消化内镜专业质控中心就已经成立，时任中心主任的李兆申院士曾不止一次在公开采访中表示：「发现一例早癌，挽救一个家庭。」而消化道早期肿瘤往往没有明显的临床症状，内镜检查就成为了筛查的重要手段。

2023 年 11 月 14 日，国家卫健委发布了《健康中国行动—癌症防治行动实施方案（2023—2030 年）》，明确提出要推广癌症早诊早治，强化筛查长效机制，完善并推广重点癌症早诊早治指南。针对发病率高、筛查手段和技术方案相对成熟的胃癌、食管癌、结直肠癌、宫颈癌、乳腺癌、肺癌等重点癌症，组织完善筛查和早诊早治系列技术指南，并在全国推广应用。

图源：国家卫健委

同时，越来越多的单位也将胃肠镜检查纳入大于 45 岁职工体检的项目当中。张宇表示，他每周所操作的内镜检查中有 60% 比例的病人存在消化道息肉。

随着筛查的人群变多了，发现消化道息肉的病人自然也就多了。

根据国家癌症中心 2023 年发布的《2022 年中国恶性肿瘤流行情况分析》，2022 年我国结直肠新发病例数为 51.71 万例，在全部恶性肿瘤中居第 2 位。龙湾某医院内镜中心的统计数据显示，2022 年 1 月至 11 月，共为 1250 人进行了肠镜检查，其中发现结肠息肉的比例高达 50%。

河南省虞城县人民医院消化内科主治医师王申表示，以他所在医院消化内镜中心为例，每周约开展胃肠镜检查 200～300 例，需要内镜下治疗的患者每周大约有 30～50 例，几乎每天都有切息肉的病人，但实际上因胃肠息肉住院治疗的病人仅占总床位的 30% 左右。

「消化内科门诊的病人更多以食欲缺乏、腹痛等症状来就诊，住院病人当中消化道息肉仅占少部分，相当一部分病人属于消化道出血、食管肿物、肠梗阻和炎症性肠病。」王申补充说道。

对此张宇也表示，虽然消化道息肉的病人在增加，但住院的病人还有许多重症病人，比如肝硬化失代偿期和炎症性肠病的病人。

7 年做了 4 万例内镜，但我还是只能切息肉

其实，内镜能解决的问题，也远不止息肉。在临床上，消化内镜除了被人熟知的筛查，在很多疾病领域还有治疗作用。

以王申所在的医院为例，虽然属于二级甲等医院，但除了常规的筛查外，也常规开展一些相对复杂精细的操作，如胃肠道早期肿瘤的粘膜剥离术（ESD），长在粘膜下层以及肌壁间的间质瘤的内镜下肿瘤挖除术（ESE），甚至一些肝硬化的病人出血风险很高的食管胃镜静脉曲张，也会在内镜下行曲张静脉套扎治疗（EVL），对于已经出血的病人，也可在内镜辅助下给粘膜注射止血药，钛夹夹闭止血以及圈套器套扎止血。

「如果病人存在消化道梗阻症状，消化内镜不仅可以起到检查的作用，内镜的治疗器械以及送水功能也能对梗阻起到很好的治疗，有利于消化道的疏通。对于一些需要经口禁食的病人，我们还可以置入空肠营养管帮助患者早期肠内营养。」王申补充说，「当然，这些操作都是由我们消化内科医生来完成。」

据《2021 年中国县域医院消化内镜基本情况调查》的结果显示，参与调查的县域医院当中，开设消化内镜的有 4730 家，占比 86.5%。这意味着消化内镜在县域医院已经相当普及。

图源：人民健康

但在国内基层医院的现实情况却是，一些基层医院虽然配备了内镜设备，但医生们却还是只会切息肉。

对此，中南大学附属湘雅三院消化内科副主任医师姚海（化名）表示，通过既往随访督导的了解，目前基层医院消化内镜发展的限速环节大致分为两个方面。

一方面，是医生自身的技术薄弱。浙江某三甲医院内镜中心主任王辉（化名）表示，目前基层医院对于消化内镜的专业培训比较稀缺，许多基层医生面临着「野蛮生长」的处境。有用户曾在丁香园社区上发帖称自己作为一名基层医生，7 年间做了 4 万多例胃肠镜，病人量其实并不算少，但也只停留在切息肉的程度。

此前也有一名基层医院医生表示，有很多手术比如经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP），内镜下黏膜下剥离术（EFR）这样的操作连科室里高年资的主任们也不会做，下面的医生想学也没有人能教。

另一方面，巧妇难为无米之炊，一些疾病的诊疗还需更专业的设备。发帖的用户也表示，自己所在的医院目前没有条件购置超声内镜，而对于操作医生而言，想进行 ESD 这样的手术需要借助超声辅助来明确肿瘤所在的层次。

超声内镜，图源：张宇提供

姚海所在的医院在省内属于内镜教学的牵头单位，在进行基层医院的随访督导时也发现了类似的问题。

「有的基层医院因为资金有限，并没有选择在内镜方面投入更多的资源，医生因为器械不足无法处理操作可能带来的比如出血这样的并发症，自然也没有办法开展更多治疗。」

当内镜手术进入了下半场的技术发展阶段，部分基层医院仍存在上半场遗留下的硬件问题。

对于基层医生苦于不知如何学习新技术的问题，姚海也建议基层医生，除了进修以外，还有许多日常可及的学习方式。

「像我们经常举行一些培训活动，每次都会保存下来培训的录播供同道们进行网络学习，此外，像日本等其他国家的许多专家，也都有相关书籍和光盘资料可以学习。」姚海补充道，「其实不仅仅是基层医生，我们许多医生也是通过这些渠道慢慢成长起来的。」

对于一些基层医院硬件设施不充足的问题，柳岸也表示，不同地区的医院对自己发展的阶段性侧重点都有自己的考量。

但对于「消化内科不如叫切息肉科」这个说法，丁香园社区也有不少医生表示很愤怒，他们表示内镜手术是消化内科发展的客观规律，切息肉只是其中一部分，没必要大惊小怪。

图源：丁香园社区

内镜中心的「尴尬」

除了部分基层医院消化科面临着技术「瓶颈」，大医院的内镜中心也面临着自己的「尴尬」。

不同地区的内镜中心设置各不相同，大医院内镜中心能够开展更多复杂的手术，但对病人的管理方面却引伸出了新的问题。

在北京某三甲医院工作的章远（化名）表示，自己所在医院同样成立了相对独立的内镜中心，中心由内外科医生共同组成，「好处是操作会更专业化，一些复杂的手术可以由熟练的外科医生解决，而内科医生则会对整个疾病的系统把握更准确。但是因为中心相对独立，并没有自己的病房，所以病人的术前术后管理其实是处于比较尴尬的状态。」

另一种更尴尬的状态，是内镜中心完全独立于相关科室以外，变成了一个全新的科室。

与本文提到的医疗机构无关

图源：视觉中国

上海长海医院消化内科副主任卜裕（化名）认为，有些医院的内镜中心和消化科是完全独立的，是两套完全不同的班子，行政隶属关系、绩效等完全不同。

在卜裕看来，「最极端的一种情况是，消化科的医生不会做镜子，做镜子的医生不懂病人的术后管理，最后内镜医生变成了一个纯粹的技术工种。」

为了避免这种极端尴尬的境地，姚海更倾向于消化内科医生更多的参与到内镜操作当中。她认为消化内科医生成长过程中都要经历过这样一个阶段，在夯实自己系统的内科诊疗思维同时，也要兼顾动手操作的能力。

姚海认为，消化内科仍然是「生命力旺盛」的学科，而对于目前消化内科的未来发展，消化内镜则是大势所趋的方向。

姚海总结道，「条件允许的情况下，利用好各种学习渠道，多自己上手做，才能尽快成长。条件不允许的情况下，利用好现有的设备，准确识别病人的病情，降低误诊率，即使只切息肉，也能做到控制肿瘤的发生。」

「毕竟『早诊早治』的重点在于早期诊断的准确性上。」

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题图来源：视觉中国